Миастения у детей

Миастения – редкое нервно-мышечное заболевание, которое встречается с частотой 10-24 случая на 100 тыс. населения. Болезнь чаще проявляется у молодых людей в возрасте 25-35 лет, однако 9-15% случаев патологии приходится на детский возраст. В педиатрической практике преобладает ювенильная форма болезни. Миастения у детей представляет актуальную проблему в практической неврологии ввиду непредсказуемого прогрессирующего течения, негативного влияния двигательных ограничений на процессы роста и психомоторного развития.

По этиологическим факторам миастения у детей подразделяется на две большие группы: врожденная и приобретенная. Врожденные миастенические синдромы вызваны генными мутациями, которые передаются по аутосомно-рецессивному или аутосомно-доминантному механизму. Причиной заболевания выступают аномалии генов, кодирующих ацетилхолинтрансферазу и различные субъединицы рецепторов к ацетилхолину.

Приобретенная миастения у детей развивается вследствие аутоиммунных нарушений. Непосредственной причиной патологии выступают аутоантитела к постсинаптическим ацетилхолиновым рецепторам (АХР), мышечной специфической рецепторной киназе (МуСК), рианодиновым рецепторам, внутриклеточному протеину рапсину. Появлению иммунных нарушений способствуют следующие факторы:

• Сопутствующие аутоиммунные болезни. Ввиду общности иммунологических механизмов аутоагрессии миастения у детей нередко сочетается с диффузным токсическим зобом, гипотиреозом, сахарным диабетом 1-го типа, системной красной волчанкой и другими нозологиями из группы коллагенозов.
• Патология тимуса. У 65% детей с антителами к АХР определяется диффузная гиперплазия лимфоидной ткани вилочковой железы. При других вариантах миастении поражение представлено локальными участками гиперплазии и доброкачественными опухолями тимомами.
• Наследственная предрасположенность. Миастения чаще возникает у детей, чьи родственники страдают от патологий нервно-мышечных синапсов или прочих аутоиммунных проблем. Это обусловлено наличием в геноме определенных групп антигенов главного комплекса гистосовместимости (HLA).
• Внешние факторы. Развитие аутоиммунных реакций могут спровоцировать любые острые и хронические инфекции, хирургические вмешательства. Иногда миастенический синдром развивается после приема ингибиторов контрольных точек или других лекарств, влияющих на иммунную систему.

Особым вариантом приобретенной миастении у детей считается транзиторная неонатальная форма заболевания. Она возникает у 5-20% младенцев, чьи матери имеют миастенический синдром. Характерные проявления патологии обусловлены материнскими антителами, которые проходят через плацентарный барьер и поражают рецепторы к ацетилхолину. После ликвидации этих антител состояние младенца нормализуется, все признаки бесследно исчезают.

Сокращение мускулатуры обеспечивается деятельностью нервно-мышечных контактов, которые соединяют аксон моторного нейрона и мышечное волокно. Между клеточными мембранами располагается синаптическая щель, в которую выделяется медиатор ацетилхолин. Он взаимодействует со специфическими рецепторами, в результате чего нервный импульс передается на мышцу, и она начинает сокращаться.

При миастении у детей нарушен процесс передачи нервных сигналов. При классической форме болезни это обусловлено поражением АХР аутоантителами, в результате чего ацетилхолин не способен вызвать достаточную по силе и продолжительности стимуляцию скелетной мускулатуры. При серонегативных формах миастении, которые спровоцированы патологиями других ферментов, также страдает нервно-мышечное взаимодействие, но точный механизм патологии пока не установлен.

В детской неврологии используется несколько подходов к систематизации заболевания. Для определения тяжести миастении применяют международную клиническую классификацию MGFRA, согласно которой все случаи подразделяют на 5 классов, где I классу соответствует легкая форма с изолированной слабостью глазных мышц, а V классу – тотальный парез и поражение дыхательной мускулатуры. Для оценки степени тяжести также применяется классификация по Оссерману.

По локализации пораженных мышц выделяют генерализованную форму, которая захватывает разные мышечные группы по всему телу, и локальные формы: глазную, бульбарную, скелетно-мышечную. При постановке диагноза миастении у детей важное значение имеют особенности клинического течения болезни. Существует 4 варианта естественного развития заболевания:

• Миастенические эпизоды – преходящие нарушения моторных функций, которые завершаются полным исчезновением симптоматики, но могут рецидивировать.
• Миастенические состояния – стационарный вариант течения миастении, который отличается стабильностью симптоматики в течение многих лет.
• Прогрессирующая форма – медленное, но неуклонное нарастание мышечной слабости, постепенное вовлечение новых групп мышц в патологический процесс.
• Злокачественная форма – наиболее неблагоприятный вариант, характеризующийся острым началом и стремительным прогрессированием мышечной дисфункции.

Глазная форма миастении

Неонатальные и врожденные формы

Транзиторный вариант заболевания проявляется с первых дней жизни новорожденного. У ребенка наблюдается слабый тихий крик, сниженный поисковый и сосательный рефлекс, нарушения дыхания. На дисфункцию скелетной мускулатуры указывает отсутствие физиологической флексорной позы. Все клинические проявления длятся от 1-2 дней до 1,5 месяца, после чего они исчезают и не оставляют отдаленных неврологических последствий.

При врожденной миастении у детей наблюдается тяжелое течение заболевания. Еще во время беременности при плановых УЗИ определяется слабое шевеление плода. После рождения у младенца диагностируют нарушения сосания и глотания, дыхательные расстройства, слабый крик, задержку развития моторных навыков. Нередки случаи летального исхода в раннем возрасте, вызванного тяжелыми бульбарными расстройствами.

Приобретенные формы

Основной симптом патологии – мышечная слабость. Интенсивность клинических проявлений варьирует от повышенной утомляемости и дискомфорта до резкого снижения мышечной силы, из-за чего у ребенка нарушается объем активных движений. В типичных случаях болезнь начинается с признаков глазодвигательных нарушений: опущения век, двоения предметов. Эти симптомы усиливаются при фиксации взгляда на одной точке и после нескольких зажмуриваний век.

При ранней детской форме, которая манифестирует в первые 2 года жизни, глазные симптомы могут быть единственным признаком патологии. При юношеской миастении изолированная глазная форма наблюдается только в 15-20% случаев, а у остальных пациентов возникает генерализованное поражение мускулатуры. Ювенильный вариант болезни отличается сложным и непредсказуемым клиническим течением.

При миастеническом синдроме наблюдается избирательное поражение разных групп мышц: челюстно-лицевых, дыхательных, скелетных. Признаки болезни усиливаются во второй половине дня. У девочек-подростков интенсивность симптоматики зависит от фазы менструального цикла. В типичных случаях патология не сопровождается мышечными болями, нарушениями чувствительности или расстройствами координации движений.

Патогномоничным симптомом миастении выступает усиление мышечной утомляемости после физической нагрузки. Первые несколько движений даются ребенку сравнительно легко, но с каждым последующим нарастает слабость мускулатуры. После отдыха исходная сила мышц восстанавливается. Для миастении также характерен феномен генерализации слабости: нарастание утомляемости одних мышц при нагрузке на другие группы мускулатуры

Наибольшую опасность представляет поражение орофарингеальной и дыхательной мускулатуры. Нарушения глотания и жевания чреваты расстройствами питания, попаданием пищи и жидкости в дыхательные пути, развитием аспирационной пневмонии. В особо тяжелых случаях самостоятельное дыхание невозможно, поэтому пациенты нуждаются в интубации, постановке назогастрального зона для введения нутритивных смесей.

Неблагоприятным осложнением всех форм болезни считается миастенический криз – резкое ухудшение симптоматики с нарушением жизненно важных функций. Провоцирующим фактором зачастую выступает острая респираторная инфекция. У ребенка стремительно нарастает мышечная слабость, возникают расстройства дыхания, наблюдается сопор или кома. Симптомы сопровождаются сухостью слизистых оболочек, расширением зрачков, тахикардией и артериальной гипертензией.

Ребенку с признаками миастении требуется консультация детского невролога. При подозрении на врожденный характер болезни к обследованию привлекают врача-генетика. В постановке диагноза важную роль играют клинические критерии, описанные в предыдущем разделе. Для верификации миастении у ребенка назначаются следующие методы диагностики:

• Электронейромиография. При электрофизиологической диагностике сравнивают уровень М-ответа на первую и повторные стимуляции нервно-мышечного синапса. При миастеническом синдроме пятый мышечный ответ будет на 12-15% ниже, чем первый. После проведения более сильной стимуляции М-ответ снижается на 25%.
• КТ средостения. Методы инструментальной визуализации используют для диагностики гиперплазии тимуса или опухоли вилочковой железы (тимомы). По показаниям диагностику дополняют проведением магнитно-резонансной томографии.
• Иммунологическая диагностика. Антитела к АХР обнаруживаются у 60-80% детей с миастенией. В препубертатном возрасте диагностическая чувствительность метода снижается до 50%. При серонегативных результатах дополнительно проверяют антитела к МуСК.
• Фармакологический тест. Для оценки обратимости мышечной слабости проводится исследование с антихолинэстеразными препаратами. У 15% пациентов с миастенией спустя 40-90 минут после введения лекарства происходит полная компенсация нарушений, в остальных случаях наблюдается частичное улучшение мышечной силы.

Дифференциальная диагностика

Диагностический поиск при миастении предполагает исключение широкого круга патологий, сопровождающихся слабостью мышц. К ним относят врожденные и приобретенные миопатии, окулофарингеальную мышечную дистрофию, синдром Толосы-Ханта, митохондриальные болезни, синдром Ламберта-Итона. Бульбарный синдром требует дифференциальной диагностики с опухолями головного мозга, последствиями родовых травм головы.

Анализ крови на антитела к АХР

Основное терапевтическое направление – применение блокаторов холинэстеразы, которые улучшают распознавание нервно-мышечных сигналов, повышают силу мускулатуры. Дозировка лекарств подбирается с учетом возраста и веса ребенка. При тяжелом течении, особенно при ювенильной форме заболевания, лечение дополняют кортикостероидами и иммуносупрессивным цитостатическими препаратами.

При миастеническом кризе для быстрого улучшения состояния пациента применяют плазмаферез. Экстракорпоральное очищение крови уменьшает концентрацию аутоантител, улучшает показатели нервной передачи. Для детей с тяжелыми и прогрессирующими формами заболевания, а также при непереносимости медикаментозного лечения, рекомендовано проведение тимэктомии – хирургическое удаление вилочковой железы.

Правильное и своевременное лечение обеспечивает стойкую ремиссию более чем у 80% детей с миастенией. Менее благоприятный прогноз при врожденных формах патологии, сочетании мышечной слабости с множественными стигмами дизэмбриогенеза и нейроэндокринными нарушениями. Меры первичной профилактики заболевания пока не разработаны. Вторичная профилактика предполагает пожизненное диспансерное наблюдение у врача-невролога.