Назофарингеальная карцинома у детей

Рак носа и носоглотки – редкий вид онкопатологии, который составляет не более 1-2% от всех злокачественных опухолей у детей и до 10% среди новообразований головы и шеи. В странах Европы и США он встречается с частотой 1-2 случая на 1 млн. населения, тогда как в Азии распространенность болезни в 10 раз выше. В основном патология диагностируется у детей 10-15 лет, причем мальчики болеют чаще девочек. Назофарингеальная карцинома – серьезная проблема в современной детской онкологии ввиду ее поздней диагностики, быстрого прогрессирования и сложностей при подборе схемы лечения.

Основным этиологическим фактором назофарингеальной карциномы у детей считается вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ). Антитела к нему присутствуют в крови 98-100% пациентов, причем титр иммуноглобулинов в 4 раза выше, чем у здоровых носителей инфекции. Эквиваленты генома вируса обнаруживаются в опухолевых клетках и отсутствуют в здоровых участках слизистой оболочки. Другие факторы риска онкопатологии носоглотки:

• Генетическая предрасположенность. Установлена связь назофарингеальной карциномы с некоторыми мутациями HLA и гаплотипом A2Bsin2. При детальном изучении анамнеза нередко обнаруживаются семейные случаи заболевания.
• Экзогенные воздействия. Среди возможных предрасполагающих факторов называют плохую экологию, ионизирующее излучение, влияние гербицидов и токсических выбросов химических производств.

Назофарингеальная карцинома образуется из эпителиальных клеток, в которых произошла мутация генетического материала, способствующая бесконтрольному делению. Злокачественная клеточная масса характеризуется неограниченным инвазивным ростом, в результате чего опухоль проникает в соседние структуры, распространяется с током крови и лимфы, формируя удаленные очаги.

Чаще всего рак носоглотки состоит из недифференцированных или низкодифференцированных клеток, которые соответствуют подгруппам G3 и G4 в международной классификации. Микроскопически опухоль представляет собой комбинацию двух клеточных популяций: синцитиальные структуры по типу Regaud и эпителиоидные с четкими краями по типу Schminke. Макроскопически определяются массивные зоны некроза и точечные кровоизлияния.

В медицинской литературе используется несколько способов систематизации болезни. Согласно классификации ВООЗ (2005), назофарингеальная карцинома подразделяется на 3 типа: плоскоклеточный ороговевающий рак, дифференцированный и недифференцированный неороговевающий рак, базалоидный плоскоклеточный рак. В клинической классификации со стадированием по TNM выделяют 4 стадии заболевания:

• I стадия – новообразование небольшого размера на одной стенке носоглотки, которое не сопровождается метастазированием.
• II стадия – назофарингеальная карцинома, которая разрастается на двух стенках носоглотки и/или перекрывает до 50% просвета дыхательных путей. Первичный очаг сопровождается единичными метастазами в регионарных лимфоузлах.
• III стадия – карцинома, которая заполняет всю полость носоглотки или распространяется за ее пределы в ротоглотку и задние отделы назальной полости. Опухоль дополняется одно- или двусторонними вторичными очагами в лимфоузлах.
• IV стадия – новообразование, которое разрастается в полость черепа, околоносовые пазухи, барабанную полость и прочие близлежащие структуры. Первичный рак сопровождается регионарными и отдаленными метастазами.

Постоянная заложенность носа у ребенка

На начальной стадии, когда размер опухоли минимален, рак носоглотки протекает без клинических проявлений. По мере разрастания назофарингеальной карциномы возникают типичные носовые и ушные симптомы: гнусавость голоса, постоянная заложенность носа, снижение слуха на стороне поражения. Зачастую у детей наблюдается хронический насморк со скудными выделениями, покашливание, першение в горле. Позже появляются головные боли, увеличиваются шейные лимфатические узлы.

При осмотре назальной полости обнаруживаются розовые опухолевые массы, которые частично или полностью перекрывают хоаны. Большие назофарингеальные карциномы проявляются деформацией в области наружного носа и в зоне проекции придаточных пазух. При обследовании ротоглотки обнаруживают смещение и асимметрию мягкого неба. Во время осмотра слухового прохода определяется типичная картина хронического экссудативного отита.

Дальнейшее разрастание опухоли сопровождается появлением обильных слизистых или гнойных выделений из носа, снижением обоняния. При распаде карциномы возникает гнилостный запах, в отделяемом обнаруживаются сгустки крови и некротические массы, периодически открываются спонтанные носовые кровотечения. На поздних стадиях назофарингеальной карциномы у детей проявляются черепно-мозговые и офтальмологические симптомы, которые вызваны разрастанием опухоли.

Назофарингеальная карцинома у детей – агрессивный рак, который отличается быстрым разрастанием первичного очага. Поражение черепно-мозговых нервов опухолью проявляется нарушениями глотания, вкусовых ощущений, зрения и слуха. Однако для назофарингеальной карциномы не характерно отдаленное метастазирование. Очаги в костях скелета, легких, печени и средостении определяются только у 10% детей, причем они возникают на поздних стадиях болезни либо при ее рецидиве.

Поскольку онкопатология требует интенсивного лечения, во время терапии в периоде ремиссии у детей нередко возникают ятрогенные осложнения. Лучевое воздействие может спровоцировать необратимые нарушения слуха, деминерализацию костной ткани лицевого скелета, ксеростомию и другие стоматологические заболевания. При поражении гипоталамо-гипофизарной системы есть риск эндокринопатий, задержки роста и физического развития.

Первичное обследование пациентов проводится у детского оториноларинголога (ЛОР-врача), после чего выдается направление к детскому онкологу. Характерные признаки заболевания определяют при сборе анамнеза, проведении физикального осмотра с передней риноскопией, отоскопией, фарингоскопией. Для уточнения диагноза назофарингеальной карциномы проводится:

• Лучевая диагностика. Рентгенография носоглотки и придаточных пазух носа используется для визуализации опухолевых масс, оценки степени их распространения. При запущенных формах рака потребуется рентгенография черепа, чтобы определить местные осложнения болезни. По показаниям диагностику дополняют КТ головного мозга.
• Ультразвуковая диагностика. УЗИ шейных лимфоузлов необходимо для своевременного обнаружения метастазов карциномы. При подозрении на отдаленное метастазирование проводится скрининговая эхосонография органов брюшной полости и забрюшинного пространства, периферических лимфоузлов.
• Эндоскопия носа. Эпифарингоскопия – информативный метод для детальной визуализации всех стенок носоглотки и выявления назофарингеальной карциномы у детей. При эндоскопическом исследовании проводится забор биоптатов с поверхности опухоли.
• Гистология биоптатов. Для подтверждения злокачественного характера новообразования выполняется морфологическое и молекулярно-биологическое исследование образца новообразования. Для выбора метода лечения показано уточняющее цитогенетическое исследование.
• Микробиологическая диагностика. Для определения ВЭБ проводится анализ на антитела к капсидному антигену, ранним вирусным белкам, ядерному антигену. Титры иммуноглобулинов коррелируют со степенью активности опухолевого процесса, поэтому их целесообразно определять в динамике перед началом лечения и во время курса терапии.
• Базовый лабораторный комплекс. Перед началом противоопухолевой терапии необходимо оценить общее состояние здоровья ребенка с помощью клинического анализы крови, расширенного биохимического исследования, общего анализа мочи. При повторных кровотечениях из носа нужно определить уровень железа и ферритина.

Дифференциальная диагностика

Назофарингеальную карциному следует отличать от других новообразований носоглотки у детей: юношеской ангиофибромы, лимфосаркомы, рабдомиосаркомы. В ходе диагностического поиска исключают неонкологические заболевания со сходной симптоматикой: аденоидит, хронический синусит, искривление носовой перегородки, полипы носа, гипертрофический ринит. У маленьких детей нужно исключить инородное тело полости носа.

Карцинома носоглотки (эндоскопия полости носа)

Химиолучевая терапия

Лечение начинается с нескольких курсов индукционной химиотерапии, которая проводится комбинацией цитостатических препаратов. Они сокращают объем карциномы и ее регионарных метастазов, снижают риск появления отдаленных очагов. Полихимиотерапия дополняется облучением дозами 60-70 Гр, которое затрагивает зоны первичной опухоли и близлежащие лимфатические коллекторы. Для снижения токсичности используют модулированную радиотерапию IMRT.

Сопроводительная терапия

Для минимизации побочных эффектов химиолучевого лечения у детей применяются противорвотные препараты, анальгетики, лекарства для кишечной деконтаминации, инфузионная терапия. Для повышения иммунной функции назначается гранулоцитарный колониестимулирующий фактор, по показаниям проводится трансфузионная поддержка. Профилактика инфекционных осложнений проводится курсами антибиотикотерапии и противогрибковых препаратов.

Регулярно выполняется скрининг нутритивного статуса, поскольку крупная назофарингеальная карцинома у детей осложняет прием пищи, а рвота и снижение аппетита на фоне лечения усугубляют имеющуюся проблему. При белково-энергетической недостаточности рекомендована нутритивная поддержка энтеральными смесями, которые вводятся перорально или через назогастральный зонд. По показаниям назначают витаминно-минеральные препараты.

Если лечение карциномы у детей начинается до появления метастазов, исход относительно благоприятный – показатель 5-летней выживаемости составляет 80-90%. При метастазирующих опухолях прогноз ухудшается – уровень 2-летней выживаемости не превышает 56,6%. Первичная профилактика онкопатологии не разработана ввиду сложности этиопатогенеза. В последние годы ученые заняты разработкой вакцин против ВЭБ, но препараты пока находятся на этапе доклинических исследований.