Обструктивное апноэ сна у детей

Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) – широко распространенное состояние, которое встречается у 1-13% детей. Большой разбег в статистических данных объясняется сложностями диагностики и отсутствием четких клинических критериев, из-за чего легкие формы могут оставаться незамеченными. Патология существенно снижает качество жизни и нарушает психомоторное развитие, повышает риск развития опасных соматических заболеваний, поэтому усовершенствование методов скрининговой диагностики и адекватной терапии – приоритетная задача в педиатрии и детской неврологии.

У детей обструктивное апноэ в основном возникает при патологиях носоглотки и ротоглотки, вследствие которых сужается просвет дыхательных путей. Самой частой причиной называют аденоиды – гипертрофию носоглоточной миндалины под действием инфекций и других триггеров. СОАС наблюдается при хроническом тонзиллите, аллергическом рините, полипах носа, искривлении носовой перегородки – любых состояниях, нарушающих физиологию дыхания. Другие причины апноэ сна у детей:

• Ожирение. При избыточном весе лишний жир откладывается в области шеи, что повышает риск респираторных нарушений. За последние 20 лет частота ожирения увеличилась в 2 раза среди школьников младшего и среднего возраста, в 3 раза – среди подростков, что вызывает серьезное беспокойство у врачей и объясняет высокую распространенность СОАС.
• Челюстно-лицевые аномалии. Диаметр дыхательных путей зависит от положения нижней челюсти, поэтому при ее неправильной позиции риск апноэ резко возрастает. Дыхательные расстройства характерны для детей со скученностью зубов и аномалиями прикуса, ретрогнатией – смещением нижней челюсти назад, микрогнатией – недоразвитием челюстной кости.
• Генетические заболевания. Вероятность ночных апноэ повышается при синдромах Дауна, Пиквика, Прадера-Вилли, для которых характерны нарушения строения лицевого черепа и избыточный вес. Изредка причиной патологии выступает мукополисахаридоз, генетически обусловленные миастении и мышечные дистрофии.

После засыпания мышцы глотки начинают расслабляться, а ее стенки становятся более подвижными. В глубокой фазе сна мышечный тонус резко снижается, что на фоне существующих заболеваний или анатомических аномалий способствует спадению стенок дыхательных путей. У пациента развивается кратковременный эпизод удушья, который активизирует дыхательные усилия в ответ на снижение уровня кислорода в крови.

При обструктивном апноэ сна у детей возникает стрессовая реакция, которая стимулирует работу симпатоадреналовой системы. Импульсы поступают к мозгу и вызывают его частичную активацию, чтобы восстановить контроль над мускулатурой глотки, расширить дыхательные пути. После этого ребенок делает несколько глубоких вдохов, и уровень кислорода нормализуется. В большинстве случаев приступы проходят непроизвольно без осознанного пробуждения.

Храп при СОАС

Основное проявление обструктивного апноэ сна у пациентов любого возраста – храп. Его интенсивность бывает различной: от негромкого похрапывания до сильных раскатистых звуков, похожих на храпение взрослого человека. Наблюдая за спящим ребенком, родители нередко замечают эпизоды затихания на несколько секунд (период апноэ), которые сменяются сильным храпом, двигательным беспокойством. Многие дети с обструктивным апноэ страдают от ночных кошмаров, недержания мочи (энуреза).

Днем возможны жалобы на головные боли, повышенную утомляемость, неспособность справляться с нагрузками в школе. Зачастую дети становятся капризными, плаксивыми, испытывают трудности при необходимости сосредоточиться и длительное время заниматься конкретной задачей. В отличие от взрослых, у которых на первый план выходит дневная сонливость, дети чаще страдают от синдрома гиперактивности и дефицита внимания (СДВГ).

Если апноэ сна вызвано ЛОР-патологией, у ребенка со временем формируется «аденоидное лицо»: постоянно приоткрытый рот, одутловатое лицо, сглаженные носогубные складки. Наблюдаются частые риниты, которые со временем переходят в хронический насморк и усугубляют проблемы с дыханием. Разросшиеся аденоиды обуславливают гнусавость голоса, нечеткую дикцию, снижение слуха.

Обструктивное апноэ сна у детей сопровождается патофизиологическими изменениями в разных системах организма, которые при длительном существовании приводят к тяжелым болезням. У детей на первое место выходят признаки хронической гипоксии, которые проявляются в виде нарушений поведения, раздражительности, эмоциональной лабильности. Пациенты плохо учатся в школе, в тяжелых случаях у них наблюдаются признаки отставания в психическом развитии.

Еще одна опасность СОАС для детей – метаболический синдром и сахарный диабет, которые вызваны изменением ритма секреции кортизола и инсулина в ночное время, возрастанием инсулинорезистентности. Также снижается выработка соматотропного гормона роста, который в основном продуцируется на глубокой стадии сна. Дефицит соматотропина проявляется низкорослостью, задержкой физического развития, избыточным отложением жира и недостаточным развитием мышечной массы.

В момент гипоксии в организме синтезируется избыток катехоламинов, активизируется симпатический отдел нервной системы, в результате чего возникает дисрегуляция работы сердечно-сосудистой системы. В детском возрасте эти нарушения зачастую остаются незамеченными, но в будущем они выступают значимым фактором риска раннего развития артериальной гипертензии, нарушений ритма и проводимости сердца, ишемической болезни.

Храп и беспокойный сон у ребенка – повод для консультации врача-педиатра или детского невролога. Для постановки предварительного диагноза большое значение имеет сбор жалоб и анамнеза, подробная беседа с родителями, физикальный осмотр пациента с целью выявления признаков гипертрофии миндалин и других типичных причин обструктивных апноэ. Для подтверждения СОАС и диагностики возможных сопутствующих заболеваний применяются следующие методы:

• Полисомнография. Компьютерное исследование сна – «золотой стандарт» для постановки диагноза. Во время исследования одновременно регистрируются показатели частоты дыхания и сердцебиения, уровня кислорода в крови, электрокардиограмму, электроэнцефалограмму и другие параметры, которые помогают определить количество, длительность и тяжесть приступов удушья.
• Кардио-респираторный мониторинг. Упрощенный вариант исследования сна, при котором оценивают только показатели дыхания, уровень сатурации, пульс и электрокардиограмму. Он обладает высокой чувствительностью при среднетяжелых и тяжелых формах синдрома, но недостаточно информативен при минимальных нарушениях дыхания.
• Лабораторные исследования. Детям с ожирением проводят биохимический анализ крови с липидограммой и определением уровня глюкозы, по показаниям назначают глюкозотолерантный тест. Для исключения гормональных нарушений исследуют уровень инсулина, соматотропина. При множественных стигмах эмбриогенеза потребуется консультация генетика и соответствующее тестирование.
• Консультация психиатра. Врачебная помощь необходима детям с выраженными признаками СДВГ, нейрокогнитивными нарушениями, энурезом. Помимо беседы с маленьким пациентом и родителями, проводится тестирование интеллектуальных и психических функций для выявления возможных проблем.

СРАР-терапия

Консервативная терапия

Лечение начинается с немедикаментозных методов. Детям с избыточной массой тела рекомендуется снизить вес до медицинской нормы путем коррекции питания и выполнения адекватных физических нагрузок. Хороший эффект при апноэ показывает позиционная терапия – выбор положения тела для сна, в котором храп отсутствует или возникает намного реже. При сочетании СОАС с ночными кошмарами и когнитивными нарушениями потребуется помощь психолога.

Один из ключевых методов лечения – респираторная поддержка с постоянным положительным давлением в дыхательных путях (СРАР-терапия). Такой способ неинвазивной вспомогательной вентиляции препятствует спадению дыхательных путей. Методика используется при апноэ любой степени тяжести, существенно снижает частоту эпизодов обструкции, улучшает качество ночного сна и общее состояние ребёнка.

Возможности специфической медикаментозной терапии обструктивного апноэ сна пока недостаточно изучены. В основном препараты применяются для коррекции этиологических факторов СОАС: антибиотикотерапия при обострении тонзиллита и аденоидита, топические назальные глюкокортикостероиды при хроническом рините и заложенности носа, антагонисты лейкотриеновых рецепторов при аллергическом насморке.

Хирургическое лечение

Помощь детского ЛОР-хирурга необходима детям с гипертрофией миндалин и/или аденоидов, которая сопровождается расстройствами сна и нарушениями дыхания через нос. Аденотонзиллэктомия проводится эндоскопическим способом с минимальной травматизацией тканей. Применение адекватного обезболивания позволяет избежать стресса и психотравмы у маленького пациента. Хирургическое лечение также потребуется при деформации носовой перегородки, назальных полипах.

Обструктивное апноэ сна у детей – неблагоприятное состояние, которое сопряжено с общим ухудшением здоровья и развитием опасных болезней. В крайне редких случаях возможна внезапная смерть вследствие остановки дыхания. Однако современная медицина располагает эффективными методами лечения СОАС, поэтому вовремя обратившись к врачу, удается избежать большинства проблем. Профилактика заключается в диагностике и терапии этиологических факторов апноэ.