Пельвиоперитонит у девочек

Абдоминальный болевой синдром («острый живот») – одна из самых частых причин обращения девочек за медицинской помощью. В 70-80% случаев он обусловлен хирургическими патологиями. Около 1-2% случаев острой боли в животе вызвано пельвиоперитонитом. Пик диагностики такого заболевания в детской хирургии и гинекологии приходится на возраст 4-10 лет. В раннем детстве пельвиоперитонит встречается крайне редко, поскольку для этой возрастной категории характерна быстрая генерализация процесса и тотальное поражение брюшины.

Этиологическим фактором пельвиоперитонита у девочек выступают патогенные бактерии. В 90% случаев определяется один возбудитель заболевания, причем самыми распространенными считаются кишечная палочка, стрептококк, клебсиелла. К редким причинам патологии относят золотистый стафилококк, гонококк, хламидию, анаэробную флору. Оставшиеся 10% случаев приходятся на микробные ассоциации. Развитию пельвиоперитонита способствуют некоторые факторы:

• Щелочная среда влагалища. До начала полового созревания у девочек во влагалище отсутствуют лактобактерии, которые в норме подавляют размножение патогенных и условно-патогенных микроорганизмов. Вследствие этого создаются благоприятные условия для проникновения бактерий в брюшную полость.
• Инфекционные очаги. Пельвиоперитонит у девочек подросткового возраста чаще развивается вследствие воспалительных заболеваний тазовых органов (оофорит, сальпингит). Причиной воспаления также выступают патогены, которые вызывают инфекции мочевыводящих путей, респираторного тракта, миндалин и других органов.
• Снижение иммунитета. Нарушение работы иммунной системы способствует активации неспецифических и условно-патогенных бактерий, вызывающих воспаление. Патология чаще наблюдается при врожденных иммунодефицитах, во время лечения иммуносупрессорами, в периоде реконвалесценции после тяжелых соматических инфекционных болезней.

Существует несколько путей инфицирования тазовой брюшины. При наличии локального гнойно-воспалительного очага заражение происходит контактным путем вследствие непосредственного распространения микробов на соседние ткани. Второй типичный механизм – восходящее перемещение патогенов из нижних отделов мочеполовой системы. Также возможно распространение возбудителей гематогенным и лимфогеным способами, путем транслокации через стенку кишечника.

Заболевание имеет сложный патогенез, который не ограничивается локальными воспалительными изменениями в серозной оболочке. При пельвиоперитоните у девочек нарастает системная воспалительная реакция вследствие выброса цитокинов в кровоток, возникает окислительный стресс и эндотелиальная дисфункция, в кровь попадает большое количество токсинов. Такие изменения способствуют нарушениям гомеостаза и органной дисфункции.

Пельвиоперитонит у девочки

В практической хирургии все случаи пельвиоперитонита у девочек подразделяются на первичные и вторичные. Первичная форма заболевания, которую называют криптогенной, возникает спонтанно без видимого очага инфекции. Пути проникновения бактерий к брюшине не всегда удается установить. Вторичная форма развивается как осложнение гнойно-воспалительных процессов в брюшной полости. Для уточнения диагноза пельвиоперитонита также используют другие подходы к классификации:

• По распространенности процесса перитонит бывает частичным – поражение брюшины вблизи очага первичной инфекции, и диффузным – воспаление серозной оболочки по всей поверхности малого таза.
• По характеру патологических изменений воспаление подразделяется на адгезивное – преобладание фазы пролиферации и образования спаек, и экссудативное ­– активные фазы альтерации и экссудации, образование большого количества выпота.

Основная жалоба пациенток – сильные боли, которые локализованы в нижних отделах живота. В зависимости от причины воспаления брюшины болевой синдром возникает внезапно либо постепенно нарастает. Боли достигают высокой интенсивности, усиливаются при смене положения тела, прикосновениях к животу, мочеиспускании и дефекации. При пальпации определяются положительные симптомы раздражения брюшины.

Болевой синдром при пельвиоперитоните сопровождается признаками интоксикации. У девочек наблюдается фебрильная лихорадка, слабость, тахикардия и учащенное дыхание. Зачастую возникает тошнота и рефлекторная рвота, возможен частый жидкий стул или задержка опорожнения кишечника вследствие пареза. Состояние больной быстро ухудшается в течение нескольких часов, в тяжелых случаях возможна спутанность сознания, дегидратация, болевой шок.

При несвоевременном лечении воспалительный процесс распространяется на другие отделы брюшины и переходит в разлитой перитонит. Это жизнеугрожающее состояние, которое без лечения приводит к полиорганной недостаточности, сепсису, септическому шоку. Адгезивный пельвиоперитонит у девочек чреват образованием спаек между органами таза, которые в будущем могут стать причиной бесплодия, привычного невынашивания беременности, внематочной беременности.

Признаки «острого живота» требуют немедленной консультации у детского гинеколога и хирурга и госпитализации в стационар. Во время первичного обследования проводится сбор жалоб и анамнеза, пальпация брюшной стенки для выявления зон болезненности и перитонеальных симптомов, бимануальное исследование для оценки состояния органов малого таза. Для постановки диагноза пельвиоперитонита назначаются следующие методы исследования:

• УЗИ органов малого таза. Трансабдоминальная эхосонография ­– базовый метод диагностики, который показывает состояние матки и придатков, наличие воспалительных процессов или объемных новообразований, присутствие свободной жидкости (выпота). Исследование дополняют УЗИ органов брюшной полости. У девочек-подростков, которые живут половой жизнью, по возможности проводят трансвагинальное УЗИ.
• Диагностическая лапароскопия. Инвазивный метод обследования признан наиболее информативным для выявления пельвиоперитонита и определения причин его развития. Современное лапароскопическое оборудование позволяет осмотреть поверхность брюшины и тазовых органов, определить точную локализацию и характер патологического процесса.
• Лабораторные анализы. В общем анализе крови определяют высокий лейкоцитоз со сдвигом влево, лимфопению, повышение СОЭ. Результаты биохимического исследования показывают диспротеинемию, умеренную гипокалиемию, повышение уровня С-реактивного белка. При вторичном пельвиоперитоните на фоне воспаления мочевыделительных путей обнаруживают соответствующие изменения в анализе мочи.

Дифференциальная диагностика

Пельвиоперитонит дифференцируют с другими видами острой хирургической патологии: аппендицитом, кишечной непроходимостью, тромбозом мезентериальных сосудов, перфорацией дивертикула. Симптомы «острого живота» возможны при гинекологических заболеваниях: разрыве или перекруте кисты яичника, пиосальпинксе, тубоовариальных абсцессах. У сексуально активных девочек-подростков исключают внематочную беременность.

УЗИ органов малого таза девочке

Консервативная терапия

Всем пациентам с таким диагнозом в кратчайшие сроки назначается антибиотикотерапия. Наименования препаратов подбираются эмпирически с учетом наиболее вероятных возбудителей, дозировки рассчитываются с учетом массы тела девочки. Для повышения эффективности противомикробной терапии используют комбинацию из двух препаратов, которые вводятся внутривенно. Спустя 1-2 суток после клинического улучшения возможен переход на пероральный прием лекарств.

Поскольку пельвиоперитонит у девочек сопровождается синдромом эндотоксикоза и нарушениями водно-электролитного равновесия, необходима инфузионная терапия. Она включает раствор натрия хлорида, изотонический раствор глюкозы с инсулином, различные комбинации препаратов с электролитами и альбумином. При сильном болевом синдроме применяются разные виды анальгетиков. По показаниям используют симптоматические медикаменты для коррекции других проявлений заболевания.

Хирургическое лечение

Оперативное вмешательство – обязательная составляющая лечения при воспалении брошены. Первичная форма пельвиоперитонита у девочек требует малоинвазивных манипуляций – выполнения пункции для эвакуации гнойного выпота, введения растворов антибиотиков и антисептиков. При вторичном варианте заболевания и наличии локального гнойника в полости таза показана лапароскопическая или лапаротомная операция для удаления патологического очага.

Пельвиоперитонит у девочек имеет благоприятный прогноз, при раннем начале лечения заканчивается полным выздоровлением. Острые или отдаленные осложнения встречаются редко, в основном связаны с неадекватной либо несвоевременной терапией. Профилактика заключается в диагностике и санации очагов хронической инфекции, неспецифических мерах укрепления иммунитета, разъяснительной работе среди подростков о правилах контрацепции и безопасного полового поведения.