Эмпиема плевры у детей

До начала активного применения антибиотиков эмпиема плевры встречалась у 10% пациентов с пневмониями. В современной педиатрической пульмонологии частота осложнения снизилась до 0,6% у детей с бактериальным воспалением легких. Среди пациентов преобладают мальчики младшей возрастной группы. Гнойное воспаление чаще возникает в холодное время года, что обусловлено сезонным ростом заболеваемости респираторными инфекциями. Несмотря на значительные достижения современной медицины, проблема диагностики и лечения гнойно-воспалительных болезней у детей не теряет своей актуальности.

В 90% случаев эмпиема плевры у детей возникает как осложнение бактериальной пневмонии. Типичные возбудители заболевания в педиатрической практике: Haemophilus influenzae типа B, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus. Развитию гнойно-деструктивных осложнений способствует снижение иммунитета, позднее начало или неправильный подбор антибиотикотерапии, инфицирование высоковирулентными штаммами бактерий. Редкие причины эмпиемы в педиатрической практике:

• Повреждение плевры. Нарушение герметичности плевральной полости и попадание патогенных микроорганизмов возможно при травмах и переломах костей грудной клетки. Изредка причиной болезни выступают ятрогенные факторы – нарушения техники проведения операций на легких и органах средостения.
• Гнойники другой локализации. Бронхоэктазы, абсцесс и гангрена легкого могут осложняться прорывом гнойника в плевральную полость и развитием эмпиемы. Изредка болезнь возникает как осложнение гнойного медиастинита, перикардита, остеомиелита ребер и позвоночника, поддиафрагмального абсцесса.

Развитие эмпиемы плевры начинается с воспалительной реакции и повышения проницаемости капилляров, что способствует выходу жидкой части крови в плевральную полость. В экссудате присутствуют бактерии, которые активно размножаются и вызывают соответствующее повышение уровня лейкоцитов. Когда количество белых кровяных клеток достигает критической массы, экссудат становится густым и мутным, приобретает желтый или зеленоватый оттенок.

Резорбция экссудата через плевру невозможна, поэтому при накоплении большого объема жидкости возможен прорыв гноя в бронхиальное дерево или наружу через грудную стенку. Гнойно-деструктивный процесс сопровождается снижением фибринолитической активности. Это способствует переходу экссудативной формы воспаления в пролиферативную. Объем и плотность фибриновых отложений определяется длительностью заболевания, показателями местной реактивности.

В практической детской пульмонологии используют несколько подходов к систематизации заболевания. По клиническому течению болезнь подразделяется на острую и хроническую, по объему поражения – на ограниченную, субтотальную и тотальную, по сообщению с внешней средой – на открытую и закрытую. В международном медицинском сообществе чаще всего применяют классификацию Американского торакального общества, согласно которой выделяют 3 стадии болезни:

• Экссудативная. Начальный этап эмпиемы плевры у детей, который характеризуется скоплением инфицированного экссудата в полости. Уровень pH воспалительной жидкости остается в норме (7-7,2), количество глюкозе превышает 0,4 г/л, показатель лактатдегидрогеназы (ЛДГ) составляет более 1000 ед/л.
• Фибринозно-гнойная. Развернутая стадия эмпиемы плевры, которая проявляется большими скоплениями гноя и формированием фибриновых волокон. В плевральной полости образуются рыхлые сращения между листками, карманы с гнойным содержимым. При этом уровень глюкозы снижается, показатель pH сдвигается в кислую сторону.
• Стадия организации. Наиболее тяжелая форма эмпиемы, для которой характерны прочные плевральные спайки и рубцы, затруднения при расправлении легкого во время вдоха. На этой стадии также присутствуют скопления гноя, отграниченные соединительнотканной капсулой.

Эмпиема плевры у детей

Поскольку гнойный процесс зачастую возникает на фоне пневмонии, заболевание начинается с типичной клинической картины воспаления легких. У ребенка наблюдается высокая температура тела (более 38°С), боли в грудной клетке, одышка, сухой кашель, который переходит во влажный. Если эмпиема не связана с пневмонией, она развивается внезапно на фоне полного здоровья или признаков другого заболевания, вызвавшего инфицирование плевральной полости.

У всех детей наблюдается лихорадка: стойкая высокая температура более 39°С либо гектическая температурная кривая с колебаниями в 3-5°С в течение суток. Состояние сопровождается обильным потоотделением, ознобом, слабостью, отсутствием аппетита. Эмпиема плевры у детей вызывает интенсивные боли на пораженной стороне грудной клетки. Болевой синдром усиливается при глубоком вдохе, кашле, поворотах туловища. Симптомы сопровождаются одышкой, акроцианозом, тахикардией.

В острой фазе болезни существует риск генерализации процесса с развитием сепсиса, септикопиемии, метастатического менингита, абсцесса головного мозга. При деструкции плевры формируется внутренний бронхо-плевральный свищ. Изредка наблюдается прорыв гнойника в сердечную сумку или клетчатку средостения. В отдаленном периоде возможна хроническая дыхательная недостаточность по рестриктивному типу, вызванная утолщением и фиброзом плевры.

Для постановки диагноза эмпиемы плевры у детей необходимо обследование у детского пульмонолога. При физикальном осмотре определяются типичные признаки заболевания: учащенное дыхание, ограничение дыхательных движений на стороне поражения, притупление перкуторного звука по линии Дамуазо, ослабление или отсутствие дыхания в области скопления экссудата. На втором этапе диагностики назначаются такие методы исследования:

• УЗИ плевральной полости. При эхосонографии определяют эхонегативный участок между листками плевры, который соответствует гнойному экссудату. На поздних этапах болезни с помощью ультразвука визуализируют неоднородность содержимого, утолщение плевральных листков, нити фибрина в виде линейных эхоструктур. Стадия организации характеризуется делением полости на ячейки по типу пчелиных сот.
• КТ органов грудной клетки. Компьютерная томография – наиболее информативный метод определения локализации, размеров и характера внутриплеврального содержимого. По данным рентгенологического исследования также выявляют другие патологические процессы в бронхах и легких, которые стали первопричиной эмпиемы плевры.
• Лабораторные анализы. После дренирования грудной полости проводят биохимическое исследование и бакпосев гнойного выпота, чтобы определить возбудителя инфекции. Для оценки степени тяжести болезни и общего состояния ребенка назначают клинический и биохимический анализы крови, исследования острофазовых белков и прокальцитонина.

Дифференциальная диагностика

Заболевание необходимо дифференцировать с тяжелой долевой (крупозной) пневмонией, абсцессом легкого, гангреной легкого. У непривитых детей и пациентов из группы риска следует исключить туберкулез легких и внутригрудных лимфатических узлов. У младенцев первого года жизни дифференциальную диагностику проводят с врожденными пороками развития бронхолегочной системы, осложнившимися респираторной инфекцией.

Рентген грудной клетки. Пиоторакс

Консервативная терапия

Антибиотики – медикаменты этиотропного действия, которые назначаются всем пациентам для подавления патогенной бактериальной флоры. Препаратами выбора в педиатрической практике признаны защищенные пенициллины и цефалоспорины III поколения. При подозрении на стафилококковую этиологию заболевания к схеме антибиотикотерапии добавляют линкозамиды или гликопептиды. Препараты вводятся внутривенно, курс терапии составляет 2-4 недели.

Эмпиема плевры у детей требует патогенетического и симптоматического лечения. Для коррекции водно-электролитных нарушений проводят инфузии солевых растворов, препаратов глюкозы с инсулином. Для восстановления белкового баланса показаны аминокислотные растворы, препараты альбумина. При низкой сатурации необходима респираторная поддержка методами оксигенотерапии, CPAP-терапии, инвазивной вентиляции легких.

Хирургическое лечение

Удаление гноя из полости плевры – обязательное условие эффективной терапии эмпиемы плевры у детей. На первой стадии ограничиваются дренированием через прокол кожи и постановкой системы для эвакуации воспалительного экссудата. При 2-й и 3-й стадиях болезни показаны торакоскопические операции для удаления гноя и фиброзных спаек, ревизии и санации полости плевры. Торакотомию и декортикацию применяют в крайних случаях из-за высокой травматичности таких операций.

Исход эмпиемы плевры у детей определяется сроками начала лечения, реактивностью организма, наличием сопутствующих бронхолегочных патологий. Несмотря на проведение антибиотикотерапии, смертность в тяжелых случаях достигает 6-12%. У 4-5% пациентов диагностируют переход острого процесса в хронический, что повышает риск необратимых фиброзных изменений в плевре. Профилактика предполагает своевременную диагностику и терапию бактериальных пневмоний.