Постковидный синдром у детей

Согласно актуальной классификации NICE, коронавирусная инфекция подразделяется на 3 клинических варианта: острый ковид (до 4-х недель), продолжающийся симптоматический ковид (4-12 недель), постковидный синдром. В англоязычной литературе широко применяется термин «long COVID», который включает два последних типа заболевания. Постковидный синдром у детей – более распространенная проблема, чем считалось в начале пандемии. Жалобы на здоровье возникают, по разным данным, у 35-98% педиатрических пациентов, перенесших COVID-19. Чаще всего от отдаленных последствий нового коронавируса страдают подростки.

Постковидный синдром стал актуальной проблемой в современной педиатрии. Текущие исследования показывают, что состояние может развиваться у пациентов разного возраста и с различными вариантами течения COVID-19 – от бессимптомного носительства до тяжелой дыхательной недостаточности и системного воспаления. На вероятность появления симптомов лонг-ковида влияют такие факторы:

• Штамм вируса. Патология в 2 раза чаще возникает у детей, зараженных дельта-штаммом, по сравнению с пациентами, которые инфицированы омикроном, в том числе его новыми подтипами.
• Течение COVID-19. Среди детей с тяжелым вариантом коронавирусной инфекции, которые нуждались в госпитализации и респираторной поддержке, постковидный синдром встречается чаще.
• Сопутствующие болезни. Риск развития патологии возрастает при наличии аллергических заболеваний, неврологических нарушений, врожденных пороков и хронических болезней бронхолегочной системы.

Предполагается, что в основе постковидного синдрома у детей лежит комплекс воспалительных и иммунных реакций в ответ на проникновение коронавируса. Системное воспаление сопровождается активацией макрофагов, тучных клеток и эндотелия, которые выбрасывают большое количество цитокинов. Это приводит к повреждению гематоэнцефалического барьера, нарушению кровотока в головном мозге, дисбалансу нейромедиаторов и негативным изменениям глиальных клеток.

После коронавирусной инфекции сохраняется патологический иммунный ответ с аутоагрессией, который вызывает истощение микроглии, системную реакцию Т-клеток, нарушения метаболизма и энергодефицит мозга. Значимую роль играет способность вируса проникать в нервные центры прямым нейрональным путем и через ГЭБ, в результате чего возникают различные неврологические нарушения, дисфункция нейрогуморальной регуляции работы внутренних органов.

Помимо воздействия на нервную и иммунную систему, коронавирус негативно влияет на другие системы органов. Он способен поражать эндотелий сосудов, которые кровоснабжают легкие, почки, сердце, тем самым вызывая функциональные или органические патологии. Респираторные признаки постковидного синдрома обусловлены диффузным повреждением и последующим ремоделированием альвеолярного эпителия.

Постковидный синдром у ребенка

Большинство педиатрических пациентов, переболевших коронавирусной инфекцией, сталкиваются с астеновегетативными проявлениями постковидного синдрома. В течение нескольких месяцев после заболевания бывают головные боли, повышенная утомляемость, плохая переносимость физических нагрузок. У 12-68% пациентов одышка при физической активности сохраняется в течение 6-12 месяцев. Более 30% детей испытывают трудности с засыпанием, страдают от хронобиологических расстройств.

Для постковидного синдрома у детей характерны нейрокогнитивные проявления. Чаще всего родители замечают эмоциональную лабильность, капризность, повышенную раздражительность. В трети случаев снижается концентрация внимания и возникают трудности при запоминании, из-за чего у ребенка бывают проблемы с успеваемостью. Риск развития депрессии и тревожности составляет 22%, причем такие последствия коронавируса в основном диагностируются у подростков.

В отличие от взрослых пациентов, у детей с постковидным синдромом намного реже встречаются признаки поражения сердца, легких и других органов. Однако возможны функциональные кардиоваскулярные нарушения в виде тахикардии, единичных экстрасистолий. Нередко бывают боли в животе, диспепсические расстройства. Нарушение работы иммунной системы проявляется частыми ОРВИ, тонзиллитом и лимфаденитом в течение последующих 6-8 месяцев после COVID-19.

У детей постковидный синдром в основном имеет благоприятное течение и ограничивается проявлениями длительной астении. Негативные последствия чаще наблюдаются среди представителей группы риска: пациентов с хроническими заболеваниями, иммунодефицитами, неврологическими расстройствами. Наиболее опасным проявлением лонг-ковида считается мультисистемный воспалительный синдром – гипериммунная реакция, затрагивающая ЦНС, легкие, сердце и сосуды.

Постковидный синдром у детей – диагноз-исключение, который устанавливается по данным, полученным во время опроса, изучения медицинской карты, выполнения физикального осмотра. Он не имеет патогномоничных проявлений, поэтому от врача-педиатра требуется тщательный анализ симптоматики и ее сравнение с признаками других распространенных патологий у детей. В рамках комплексного обследования пациента с подозрением на лонг-ковид применяются вспомогательные методы:

• Инструментальные исследования. Состояние сердечно-сосудистой системы оценивают по данным электрокардиографии и эхокардиографии. Для уточнения причин одышки выполняют КТ легких и спирометрию (для детей старше 5 лет). Дополнительно проводят УЗИ органов брюшной полости, чтобы оценить размеры печени и селезенки, проверить состояние брыжеечных лимфоузлов.
• Анализы крови. В гемограмме у 80% детей определяется повышенное СОЭ, у 60% – умеренное снижение уровня тромбоцитов, у 50% – относительная лимфопения, у 20% – лейкопения. При биохимическом исследовании крови в 30-40% случаев наблюдается снижение уровня железа, ферритина, общего белка. Также характерно небольшое повышение С-реактивного белка, электролитный дисбаланс.
• Иммунологические исследования. Специфические анализы назначают детям с рецидивирующими инфекциями и кожными высыпаниями после перенесенного коронавируса. У 40-50% пациентов определяют умеренное снижение активности Т-клеточного и гуморального иммунитета: уменьшение количества CD3+, CD4+ и клеток-киллеров, падение концентрации иммуноглобулина A.

Дифференциальная диагностика

Учитывая неспецифичность симптоматики, при диагностическом поиске необходимо исключить широкий круг болезней. Постковид дифференцируют с другими вариантами постинфекционной астении, гиповитаминозами, последствиями переутомления из-за чрезмерных умственных нагрузок. Длительные и тяжелые астенические проявления требуют дифференциальной диагностики с недостаточностью гипофиза и коры надпочечников, генетически обусловленными нарушениями обмена веществ.

Консультация педиатра

Немедикаментозная терапия

При легких проявлениях постковидной астении и вегетативной дисрегуляции на первый план выходит нормализация режима дня и коррекция питания. Детям рекомендуется регулярная дозированная физическая нагрузка, длительные прогулки на свежем воздухе, ограничение времени просмотра телевизора и компьютерных игр. Для борьбы с нарушениями сна рекомендуют отказаться от активных занятий и игр по вечерам, разработать ритуал засыпания и строго его придерживаться.

Фармакотерапия

Общепринятые рекомендации по лечению постковидного симптомокомплекса пока отсутствуют, поэтому медикаментозная терапия подбирается индивидуально с учетом ведущих клинических проявлений. В основном детям назначают препараты витаминов группы B, L-карнитин и другие метаболические средства, которые улучшают обмен веществ, купируют проявления астении. Хороший эффект показывают добавки с омега-3, положительно влияющие на головной мозг и интеллектуальные функции.

По показаниям в педиатрической практике применяют антигипоксанты и ноотропы. При психоэмоциональной лабильности используют препараты магния, безопасные растительные средства с седативным эффектом. При функциональных расстройствах ЖКТ назначают препараты пищеварительных ферментов. Фармакотерапию дополняют бальнеотерапией, рефлексотерапией, массажем и другими физиотерапевтическими направлениями. По возможности проводят санаторно-курортное лечение.

Постковидный синдром вызван функциональными нарушениями, которые полностью исчезают со временем при использовании правильного подхода к терапии. У детей прогноз благоприятный, отдаленные осложнения практически не развиваются. Профилактика постковида заключается в предупреждении заражения SARS-CoV-2. Применяются неспецифические меры: обучение ребенка правилам личной гигиены, ограничение контактов с заболевшими, витаминизированное питание.