Пост-НЭК стриктура кишечника

Некротический (некротизирующий) энтероколит – распространенное поражение кишечника у новорожденных, которое встречается у 1-7% детей, получающих лечение в отделении интенсивной терапии. Заболевание имеет тяжелое течение и высокий риск осложнений даже при своевременной терапии. Одно из возможных последствий патологии – пост-НЭК стриктура кишечника, которая развивается у 20-47% пациентов. Впервые проблема была описана в 1968 году, и по мере совершенствования детской хирургии и рентгенологических методов исследования она диагностируется все чаще.

Пост-НЭК стриктура развивается как следствие некротического энтероколита – воспалительного заболевания кишечника, которое возникает в периоде новорожденности. НЭК считается полиэтиологической патологией, в формировании которой участвует антенатальная и интранатальная гипоксия, колонизация кишечника патогенной микрофлорой, недоразвитие местного иммунитета в ЖКТ, повышенная проницаемость кишечной стенки.

Основной предрасполагающий фактор развития энтероколита и пост-НЭК стриктуры кишечника – = недоношенность. Преждевременно рожденные дети составляют 80-90% всех заболевших. Вероятность формирования патологии коррелирует с массой тела при рождении: большинство детей имеют низкий вес (до 2500 кг), максимальная частота заболевания регистрируется среди новорожденных с весом менее 1500 г.

Пост-НЭК стриктура кишечника может возникнуть у любого пациента, перенесшего некротический энтероколит. Однако наиболее высокая частота этого осложнения наблюдается у детей, которым проводилось консервативное лечение или щадящие варианты операций без удаления пораженных участков кишки. Еще один предрасполагающий фактор стриктуры – ранее возобновление энтерального питания после хирургического лечения НЭК.

Пост-НЭК стриктура кишечника возникает вследствие длительно существующего воспалительного процесса. В пораженном участке кишечной стенки осаждаются коллагеновые волокна, и развивается фиброз, который замещает нормальные структуры слизистой и подслизистой оболочки. На месте воспаления постепенно происходят рубцовые изменения, которые сужают участок ЖКТ, нарушают естественную перистальтику и препятствуют растяжению кишечной петли.

Важную роль в формировании стриктуры играет степень активности воспалительного процесса. Высокие показатели С-реактивного белка, прокальцитонина и других провоспалительных маркеров повышают риск развития осложнения. Активность фиброзных процессов возрастает при усилении мезентериального кровотока в ответ на поступление нутриентов из кишечной трубки. Интенсивное кровообращение способствует избыточному отложению коллагена в тканях.

Некротический энтероколит у ребенка

Клинические проявления пост-НЭК стриктуры кишечника возникают в промежутке от 3 недель до 3 месяцев после лечения некротического энтероколита. Чаще всего стриктура развивается в области сигмовидной кишки и нисходящей части ободочной кишки, реже поражается поперечная ободочная и подвздошная кишка. Патология вызывает частичную кишечную непроходимость, причем интенсивность симптоматики зависит от степени сужения просвета ЖКТ.

После улучшения состояния на фоне лечения НЭК у детей наблюдается повторное ухудшение самочувствия. Заболевание проявляется вздутием живота, затрудненным отхождением газов, отсутствием стула или урежением частоты дефекаций и выделением кала небольшими порциями. Нарушение пассажа каловых масс вызывает сильные боли в животе, которые усиливаются при перистальтике кишечника, из-за чего ребенок постоянно кричит и плачет, плохо спит, отказывается от груди.

Стриктура кишечника – опасная патология, которая чревата развитием полной кишечной непроходимости. В таком случае у ребенка отсутствует стул и отхождение газов, возникает многократная рвота, быстро нарастают явления интоксикации и полиорганная недостаточность. Нарушение функции почек приводит к анурии и азотемии, которые усугубляют состояние младенца. Наиболее грозные осложнения пост-НЭК стриктуры – перфорация кишки, перитонит и сепсис.

Учитывая высокую частоту формирования пост-НЭК стриктур кишечника, всем младенцам спустя 6 недель после окончания острой фазы энтероколита проводится консультация детского хирурга и рентгенологическое исследование ЖКТ с контрастированием. Это «золотой стандарт» в постановке диагноза, который позволяет определить наличие сужения, его степень и протяженность. По показаниям назначаются другие методы обследования:

• УЗИ органов брюшной полости. При ультразвуковой визуализации выше места стриктуры видны расширенные петли кишечника с неоднородным жидким содержимым. В зоне обструкции определяется утолщение стенки за счет отека и фибриновых отложений. Эхосонография используется при диагностике осложненных форм заболевания, для которых характерно наличие свободной жидкости и/или газа в полости брюшины.
• Анализы крови. При клиническом исследовании крови определяется тромбоцитопения, нейтропения, анемия. В биохимическом анализе выявляют повышение печеночных проб и продуктов азотистого обмена, электролитный дисбаланс. Также определяется рост провоспалительных маркеров, различные нарушения коагуляции, соответствующие ДВС-синдрому.

Дифференциальная диагностика

Пост-НЭК стриктуры необходимо отличать от пороков развития желудочно-кишечного тракта, которые манифестируют на первом году жизни младенца. Дифференциальная диагностика проводится с кишечной непроходимостью в результате синдрома Гиршпрунга, инвагинации кишечника, врожденного стеноза толстой или тонкой кишки, синдрома Ледда и других форм мальротации кишечника.

Стриктура кишечника (красная стрелка) на рентгене

Хирургическое лечение

Пост-НЭК стриктура кишечника требует проведения оперативного вмешательства для устранения участка сужения и профилактики жизнеугрожающих последствий. В большинстве случаев показана резекция пораженного сегмента и формирование проксимальной энтеростомы. На втором этапе операции стому закрывают и накладывают анастомоз. При удовлетворительном состоянии ребенка и отсутствии инфекционных осложнений возможно формирование первичного анастомоза.

В практической детской хирургии используют два подхода к проведению операции – классическую лапаротомию с широким разрезом на передней брюшной стенке и современную лапароскопию, которая выполняются через 3-4 небольших прокола при помощи миниатюрных инструментов. Лапароскопия имеет ряд преимуществ: снижение травматизации тканей, уменьшение риска спаечной болезни, быстрая реабилитация, отсутствие косметического дефекта.

Консервативная терапия

Фармакотерапия необходима для нормализации самочувствия ребенка, профилактики и устранения осложнений. По результатам анализов подбираются растворы для инфузионной терапии, чтобы контролировать уровень электролитов, поддерживать нормальную гемодинамику и диурез. Для предупреждения сепсиса проводится антибактериальная терапия препаратами широкого спектра, которые действуют на грамотрицательные, грамположительные и анаэробные микроорганизмы.

Ключевую роль в лечении и реабилитации играет нутритивная поддержка. Сначала проводится полное парентеральное питание с установкой назогастрального зонда для декомпрессии кишечника. Сроки восстановления энтеральной нагрузки определяются сложностью операции, общим состоянием младенца, лабораторными показателями. Кормление начинается с минимального объема 5-10 мл/кг массы тела, который постепенно увеличивают до возрастной нормы.

Заболевание подлежит успешному хирургическому лечению, и после наложения анастомоза проходимость ЖКТ восстанавливается. Отдаленный прогноз зависит от протяженности удаленного участка кишки, наличия сопутствующих патологий. Для профилактики пост-НЭК стриктур требуется адекватное лечение некротического энтероколита. При тяжелом поражении ЖКТ рекомендуется оперативная тактика – удаление поврежденных сегментов, чтобы избежать фиброза и сужения в этой области.