Постстрептококковый гломерулонефрит у детей

Острый постстрептококковый гломерулонефрит (ОПСГН) – типичное осложнение стрептококковых инфекционных болезней в детском возрасте. Ежегодно в мире диагностируют свыше 470 тыс. случаев заболевания, причем основная часть приходится на страны с низким уровнем развития. В развитых странах с высоким уровнем медицины частота ОПСГН не превышает 0,3 случаев на 100 тыс. населения до 18 лет, в основном болеют дети 4-12 лет. У мальчиков постстрептококковый гломерулонефрит встречается в 2 раза чаще, чем у девочек.

Постстрептококковый гломерулонефрит формируется у детей, перенесших инфекцию, вызванную β-гемолитическим стрептококком группы А, Streptococcus pyogenes, Streptococcus zooepidemicus. Самые частые клинические формы этой болезни у педиатрических пациентов: скарлатина, стрептококковый фарингит, стрептодермия. Намного реже встречается болезнь другой локализации: стрептококковый отит, лимфаденит, пневмония и эндокардит.

ОПСГН развивается не у всех пациентов после стрептококковой инфекции. Патология наблюдается при заражении нефротропными М-серотипами возбудителя, которые имеют специфическую антигенную структуру и высокую схожесть с клетками почечной паренхимы. К факторам риска также относят гиповитаминозы, иммунодефицитные состояния и сопутствующие заболевания, проживание в неблагоприятных социально-бытовых условиях.

В основе развития гломерулонефрита лежит иммунопатологический механизм без непосредственного поражения почек бактериальными агентами. Нефротропные штаммы стрептококков вырабатывают специфические протеины – эндострептолизины, которые имеют сродство к клеткам почечных клубочков. При этом в организме начинают активно синтезироваться антитела, которые соединяются с антигенами и формируют иммунные комплексы.

При постстрептококковом гломерулонефрите у детей иммунные комплексы откладываются в субэпителиальном слое. Они поражают эндотелий клубочков, вызывают экссудативные и пролиферативные процессы, активизируют коагуляцию и образование мелких тромбов. Негативный вклад вносят мембранные антигены М-типа и нефрит-ассоциированные плазминовые рецепторы, которые усиливают пролиферацию, нарушают работу ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС).

Постстрептококковый гломерулонефрит у ребенка

Клинические проявления постстрептококкового возникают в течение 1-3 недель после стрептококковой инфекции респираторного тракта, спустя 3-6 недель после стрептодермии. У ребенка появляется усиленная жажда, снижается аппетит, возникает постоянная слабость и непереносимость физических нагрузок. Несмотря на большой объем выпиваемой жидкости, количество мочи уменьшается.

При более тяжелом варианте постстрептококкового гломерулонефрита у детей определяется типичный нефритический синдром. Он включает триаду признаков: отеки, повышение артериального давления, кровь в моче (гематурию). Видимая кровь в моче наблюдается только у 1/3 пациентов, у остальных присутствует микрогематурия. Дети могут жаловаться на головные боли, тошноту, боли в животе или в области поясницы.

Почечные отеки преимущественно возникают на лице, но могут принимать генерализованный характер. Они максимально выражены по утрам, а к концу дня уменьшаются или полностью исчезают. У некоторых детей формируется facies nephritica – одутловатое бледное лицо с узкими глазными щелями. При критических нарушениях водно-солевого обмена возможны периферические отеки по всему телу, накопление жидкости в полостях (асцит, гидроторакс).

В раннем периоде болезни у 5% детей развивается гипертоническая энцефалопатия, которая проявляется многократной рвотой, расстройствами зрения, угнетением сознания. При тяжелом течении болезни возникают судорожные приступы. Наиболее опасным последствием постстрептококкового гломерулонефрита называют острое повреждение почек, при котором нарушаются все функции органа, в крови накапливаются токсические азотистые соединения.

Поскольку ОПСГН имеет неспецифические проявления, родители сначала приводят ребенка на осмотр к врачу-педиатру, после чего получают направление на обследование у детского нефролога. Диагностика начинается с выяснения жалоб, детального сбора анамнеза перенесенных инфекций, физикального осмотра с пальпацией области почек и передней стенки живота. Далее назначаются инструментальные и лабораторные методы исследования:

• УЗИ почек. При ультразвуковой визуализации определяют увеличение размеров почек и снижение эхогенности их паренхимы, признаки отека околопочечной клетчатки. Диагностику дополняют УЗИ органов брюшной полости, чтобы исключить гастроэнтерологическую и хирургическую патологию. В сомнительных случаях проводится КТ или МРТ почек.
• Анализы мочи. Обязательный признак ОПСГН – гематурия с наличием более 70% измененных эритроцитов, что указывает на клубочковое происхождение кровотечения. Также определяют цилиндрурию, протеинурию разной степени тяжести, у 50% детей обнаруживают лейкоцитурию. Для исключения сопутствующих инфекций мочевыводящих путей проводят бакпосев мочи.
• Оценка функции почек. Ценную информацию дает биохимический анализ крови, в котором обнаруживают повышение уровня мочевины и креатинина. Основное значение для диагностики работы почек имеет показатель скорости клубочковой фильтрации (СКФ), снижение которого считается прогностически неблагоприятным симптомом.
• Иммунологические методы. Решающее значение для диагностики имеет исследование на антистрептококковые антитела: антистрептолизин-О, антистрептокиназу, анти-ДНК-азу. Результаты тестов положительны у 95% детей с ОПСГН после ангины, у 80% пациентов после стрептококковых кожных инфекций. Также исследуют сыворотку крови на уровень комплемента С3 и СН50, которые повышены в 90% случаев.
• Исследование биоптатов почки. При электронной микроскопии определяют отложения IgG и комплемента С3 в виде «горбов» на базальной мембране капилляров. На начальном этапе болезни выявляют набухание эндотелиальных клеток, лейкоцитарную инфильтрацию. По мере прогрессирования ОПСГН в тканях преобладает пролиферация мезангиоцитов и эндотелиоцитов.

Дифференциальная диагностика

Стрептококковая инфекция в анамнезе и характерные клинико-лабораторные данные позволяют быстро поставить диагноз. При атипичной клинической картине необходимо исключить другие виды гломерулонефрита: мембранопролиферативный, IgA-нефропатию, синдром Альпорта, различные варианты постинфекционных ГН. При выраженном нефротическом синдроме проводят дифференциальную диагностику с болезнью минимальных изменений (липоидным нефрозом).

Консультация детского нефролога

Базовая терапия

Патогенетическое лечение не разработано, поэтому основное внимание уделяют устранению нефритического синдрома и антибиотикотерапии. Прием противомикробных препаратов рекомендован всем детям, даже при отсутствии активной инфекции, поскольку пациенты зачастую выступают носителями патогенных стрептококков и представляют эпидемическую опасность. Чаще всего антибиотикотерапия проводится короткими курсами с применением таблетированных лекарств.

Лечение острого нефритического синдрома зависит от объема и степени тяжести клинических проявлений. Для контроля водного баланса ограничивают прием жидкости и соли, ликвидацию отеков проводят диуретиками из разных фармакологических групп. При высоком артериальном давлении используются гипотензивные препараты, которые разрешены в педиатрической практике. Серьезную проблему представляет гиперкалиемия, требующая соблюдения специальной диеты.

Лечение осложнений

При осложненных формах постстрептококкового гломерулонефрита, необходима заместительная почечная терапия. Диализ назначают на короткое время до ликвидации острых проявлений болезни. Процедура в нормализует электролитный состав крови и препятствует развитию осложнений. При неэффективности вышеназванной терапии и нарастании признаков почечной недостаточности показана иммуносупрессивная терапия глюкокортикостероидами или другими препаратами.

У большинства детей постстрептококковый гломерулонефрит возникает однократно в виде острого эпизода, успешно лечится и не рецидивирует. В благоприятных случаях заболевание завершается полным выздоровлением без отдаленных последствий. Если ОПСГН осложняется быстропрогрессирующим гломерулонефритом, существует риск необратимого повреждения почечной паренхимы, поэтому прогноз сомнительный.

После успешного лечения эпизода гломерулонефрита ребенок находится под диспансерным наблюдением педиатра и нефролога. Контроль показателей здоровья необходим для предупреждения почечной дисфункции, которая может возникать спустя длительное время. Эффективные меры профилактики не разработаны. В детской нефрологии отсутствуют доказательства связи между ранним началом антибиотикотерапии стрептококковой инфекции и снижением риска ОПСГН.