Преждевременное адренархе

Нарушения полового развития – актуальная проблема в детской эндокринологии, которая определяет развитие подростка, может повлиять на репродуктивное здоровье во взрослом возрасте. Она диагностируется с частотой 2 случая на 10 тыс. детского населения. Преждевременное адренархе может встречаться как изолированное нарушение у детей с нормальными темпами полового созревания, либо как один из компонентов преждевременного полового развития (ППР). Частота встречаемости патологии среди девочек составляет 0,6-0,8%, у мальчиков этот показатель в 10 раз ниже.

Преждевременное адренархе обусловлено повышением уровня андрогенов, которые стимулируют рост волос в гормонозависимых зонах, активируют сальные железы и апокриновые потовые железы. При отсутствии других признаков ППР состояние считается вариантом нормы, поскольку активация синтеза андрогенов в норме опережает секрецию гонадолиберинов, которые запускают изменения в пубертате. Патологические причины преждевременного адренархе:

• Врожденная дисфункция коры надпочечников. Более 40% случаев возникает при ВДКН, которая вызвана недостаточностью фермента 21-гидроксилазы или гидроксистероиддегидрогеназы. Для патологии характерен аутосомно-рецессивный путь наследования. Выраженность симптоматики зависит от степени ферментативного дефекта.
• Вирилизирующие опухоли. Появление гормонально-активных образований в надпочечниках (андростеромы) или в гонадах сопровождается избыточной выработкой мужских половых гормонов, которые вызывают преждевременное адренархе. Патология чаще диагностируется у девочек.
• Увеличение уровня АКТГ. Нарушения гормонального фона наблюдаются у детей с болезнью Иценко-Кушинга вследствие аденомы гипофиза, редкими негипофизарными опухолями (эктопический АКТГ-синдром). Изредка повышенная секреция АКТГ становится результатом травмы головы, нейроинфекции, интоксикации.
• Семейный тестотоксикоз. Заболевание встречается только у мальчиков и характеризуется избыточным синтезом тестостерона в яичках, несмотря на низкий уровень лютеинизирующего гормона (ЛГ). Патология имеет аутосомно-доминантный тип наследования, возникает при мутации в гене LHCGR, который кодирует рецептор ЛГ.

Развитие преждевременного адренархе ассоциировано с чрезмерной активацией сетчатой зоны надпочечников, которая секретирует дегидроэпиандростерон (ДГЭА). Это неактивная форма гормона, которая в периферических тканях превращается в тестостерон и дигидротестостерон. Надпочечники начинают синтезировать ДГЭА еще в периоде внутриутробного развития, поскольку из него вырабатывается до 90% эстриола плаценты. Функция сетчатой зоны коры усиливается после 6-летнего возраста ребенка.

Своевременное возрастание концентрации андрогенов имеет важное физиологическое значение. Гормоны необходимы для пубертатного ростового скачка, уплотнения костной ткани, стимуляции эритропоэза. Умеренно повышенный уровень ДГЭА стимулирует развитие префронтальной коры головного мозга, обеспечивает нейропротекторный и нейротрофический эффект, регулирует работу рецептора ГАМК – основного тормозного медиатора в ЦНС.

Процесс формирования преждевременного адренархе не связан с главной гипоталамо-гипофизарно-гонадной осью, поэтому он зачастую происходит отдельно от появления других признаков полового созревания. Механизм регуляции пока недостаточно изучен. Предположительно, внешние изменения тела обусловлены действием АКТГ, кортизола, цитохрома Р450с17 и 3-бета-гидроксистероиддегидрогеназы 2 типа, которые способствуют повышению концентрации ДГЭА.

Преждевременное адренархе у ребенка

Изолированные формы патологии проявляются избыточным ростом волос по взрослому типу: обильным оволосением в подмышечных впадинах, в области лобка, промежности, внутренней поверхности бедер. Вследствие повышения активности сальных желез кожа ребенка становится жирной, на ней появляются расширенные поры, открытые комедоны (черные точки), регулярно возникают угревые высыпания. Работа апокриновых желез обуславливает появление сильного запаха пота.

Если преждевременное адренархе имеет патологические причины и возникает в составе синдром ППР, наблюдаются другие изменения. У мальчиков увеличивается мошонка и яички, удлиняется половой член, начинается ломка голоса. У девочек растут молочные железы (преждевременное телархе), появляются жировые отложения по женскому типу, начинаются менструации (преждевременное менархе). У детей обоего пола наблюдается резкий скачок роста.

Преждевременное адренархе сопряжено с повышенным в 3 раза риском развития метаболического синдрома. У таких детей индекс массы тела (ИМТ) в среднем выше, чем у сверстников, и наблюдается отложение жира по висцеральному типу. Наличие инсулинорезистентности и дислипидемии предрасполагает к раннему нарушению толерантности к глюкозе, увеличивает вероятность сердечно-сосудистых заболеваний. Степень риска коррелирует с уровнем андрогенов.

У девочек преждевременное адренархе выступает предрасполагающим фактором развития синдрома поликистозных яичников (СПКЯ) и функциональной овариальной гиперандрогении. Ключевым звеном патогенеза называют инсулинорезистентность, которая провоцирует выработку ИФР-1 и продукцию андрогенов. В подростковом возрасте пациентки нередко сталкиваются с нарушениями менструального цикла, олигоменореей.

Детям с признаками преждевременного адренархе требуется консультация педиатра и детского эндокринолога. Диагностику начинают с уточнения анамнеза жизни, внешнего осмотра тела и оценки антропометрических показателей, определения стадии полового развития по шкале Таннера. Объем лабораторно-инструментального обследования зависит от предполагаемых причин патологии. В основном назначаются следующие методы:

• Обследование ГГНС. Ультразвуковая визуализация надпочечников и половых органов показана при подозрении на вирилизирующие опухоли, которые секретируют избыток активных андрогенов. При подозрении на центральный генез адренархе, проводят КТ или МРТ головного мозга.
• Рентгенография кисти. Лучевая диагностика назначается для оценки костного возраста ребенка. При преждевременном адренархе показатель в норме или на 1-2 года опережает фактический возраст, что нередко сопровождается другими симптомами ППР.
• Гормональный профиль. Показана расширенная диагностика с определением базального уровня андрогенов (ДГЭА, тестостерона), гипофизарных гонадотропинов (ЛГ И ФСГ). Мальчикам дополнительно проводят анализ на бета-хорионический гонадотропин. Для подтверждения или исключения ВДКН выполняется стимуляционная проба с аналогом АКТГ.

Обследование гормонального профиля

Внешние проявления и идиопатические формы заболевания не требуют специфической терапии. Лечение назначается при выявлении гормонально активных новообразований и других патологий, которые представляют угрозу для здоровья. Для устранения надпочечниковой гиперандрогении у девочек проводят терапию глюкокортикоидами. Коррекция проявлений ППР проводится по стандартным клиническим рекомендациям с учетом причины развития нарушений.

Преждевременное адренархе и гиперандрогения сопряжены с высоким риском метаболических расстройств, который можно уменьшить путем изменения образа жизни. Детям рекомендуется сбалансированное здоровое питание с ограничением простых углеводов, животных жиров, «пустых» калорий из фаст-фуда, сладкой газировки, снеков. Для повышения физической выносливости и профилактики лишнего веса рекомендованы занятия спортом, танцы, другие активные хобби.

При изолированном варианте преждевременного адренархе половое развитие происходит согласно возрасту, поэтому прогноз благоприятный. При классических проявлениях ППР у ребенка возникают психологические проблемы, возможна низкорослость из-за раннего закрытия точек окостенения. Прогноз определяется причиной патологии и своевременностью начала лечения. Ввиду разнообразия и сложности механизмов появления адренархе меры профилактики не разработаны.