Псориатический артрит у детей

Распространенность псориаза в педиатрической практике составляет 0,7%. Примерно у 1/3 пациентов развивается псориатический артрит, который имеет два пика диагностики: у детей 4-9 лет, у подростков 15-17 лет. У девочек патология встречается в 2 раза чаще, чем у мальчиков. Псориатический артрит у детей составляет 4-9% в структуре ювенильных артритов. Поражение суставов считается неблагоприятным признаком, указывает на тяжелое течение псориаза. Своевременная диагностика и лечение такой патологии – актуальная проблема практической педиатрии и детской ревматологии.

Артрит возникает вследствие иммунологических изменений в организме ребенка, страдающего псориазом. При этом точная причина развития дерматоза пока не установлена. Среди вероятных этиологических факторов называют наследственность, аутоиммунные нарушения, стрессы, метаболические расстройства. Триггерами высыпаний нередко выступают травмы, солнечные ожоги, стрептококковая инфекция, прием некоторых медикаментов.

Псориатический артрит возникает на фоне изменений в работе гуморального и клеточного иммунитета, которые проявляются уменьшением супрессорной функции, снижением продукции Т-хелперов, чрезмерной выработкой иммуноглобулинов. Более высокий риск развития заболевания наблюдается у детей, в геноме которых присутствуют определенные антигены тканевой совместимости: HLA-B 17, HLA-B 38, DR-4.

Механизм развития псориатического артрита у детей сходен с другими ревматическими болезнями. Ведущую роль играет фактор некроза опухолей (ФНО), который запускает ряд провоспалительных реакций. Он стимулирует выработку простагландина Е2, интерлейкинов 6 и 8, гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего фактора. ФНО вызывает пролиферацию фибробластов, стимулирует выработку коллагена, активизирует остеокласты – клетки, разрушающие костную ткань.

При псориатическом артрите в патологический процесс вовлекаются различные компоненты сустава. В большинстве случаев болезнь начинается с экссудативного синовита, который характеризуется отеком синовиальной оболочки, пролиферацией и гипертрофией ворсин. Позднее поражаются периартикулярные мягкие ткани, при длительном существовании болезни разрушается суставной хрящ. Патология сопровождается отеком эндотелия, воспалительной инфильтрацией.

В практической ревматологии болезнь подразделяется на 3 степени тяжести, которые соответствуют минимальной, умеренной и высокой активности воспаления. При определении тяжести учитывают субъективные симптомы, объективные признаки, уровень СОЭ и лейкоцитов в крови. Важное значение имеет классификация по локализации поражения (Moll, Wright), согласно которой выделяют 5 форм псориатического артрита:

• Ассиметричный олигоартрит. Поражение от 1 до 4 суставов различной локализации, которое наблюдается у 70% пациентов с псориатическим артритом.
• Артриты дистальных межфаланговых суставов. Патогномоничное проявление суставного синдрома при псориазе, которое зачастую сочетается с артритами других локализаций.
• Симметричный ревматоидноподобный артрит. Воспаление пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых сочленений на кистях рук.
• Мутилирующий артрит. Тяжелое деструктивное поражение суставных сочленений, которое проявляется деформацией и обезображиванием пальцев рук и ног.
• Псориатический спондилит. Воспалительный процесс в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, который распространяется восходящим путем и постепенно поражает весь позвоночный столб.

Псориатический артрит у ребенка

У 75% пациентов воспаление суставов возникает после высыпаний, в 10-15% случаев признаки появляются одновременно, еще в 10-15% случаев патология опорно-двигательного аппарата предшествует кожным изменениям. У 9 из 10 детей с псориатическим артритом наблюдается асимметричный олигоартрит или полиартрит. Оставшиеся 10% случаев составляют спондилиты и изолированное воспаление межфаланговых суставов.

Описано два варианта начала псориатического артрита у детей. При постепенном развитии заболевания наблюдается слабость, повышенная утомляемость, неспецифические миалгии и артралгии. Острый вариант патологии проявляется сильным болевым синдромом, который затрагивает несколько локализаций. Чаще всего поражаются колени, голеностопные суставы, суставные сочленения пальцев руки. Возможно поражение позвоночника, которое вызывает боли в спине.

Болевой синдром наиболее выражен ночью и рано утром, из-за чего у детей возможны нарушения сна. После пробуждения наблюдается скованность движений, которая уменьшается в течение дня после активных движений. Кожа над воспаленными суставами приобретает багрово-синюшную окраску. Зачастую бывает тотальное поражение суставов одного пальца руки (осевой артрит), из-за чего палец отекает и приобретает сосискообразную форму.

В большинстве случаев псориатический артрит у детей сопровождается типичными высыпаниями на коже. Свыше 80% пациентов имеют проявления вульгарного (бляшечного) псориаза: округлые бляшки диаметром более 1 см, которые покрыты серебристыми чешуйками. Они не сопровождаются зудом и болью, поэтому основной проблемой для ребенка выступает косметический дефект. Реже встречается каплевидный, пустулезный, ладонно-подошвенный псориаз.

Псориатический артрит у детей – непредсказуемое заболевание, которое нередко проявляется тяжелыми деструктивными формами. В 40-60% случаев развивается эрозивное и деформирующее поражение, которое существенно ограничивает объем движений, вызывает контрактуры, нарушает физическое развитие и может стать причиной инвалидизации. По степени негативного влияния на качество жизни болезнь сопоставима с ревматоидным артритом.

Наиболее неблагоприятное последствие артрита при псориазе – формирование фиброзных и костных анкилозов, в результате чего пораженный сустав становится полностью неподвижным. Такая ситуация тяжело переносится детьми: нарушения подвижности становятся причиной депрессий и других психоэмоциональных расстройств, ограничивают в выборе профессии. Костная деструкция чревата извращенным ремоделированием кости и ее метаплазией.

Обследование ребенка с признаками псориатического артрита проводится совместно детским ревматологом и дерматологом. Учитывая высокую частоту суставных патологий при псориазе, появление любых артралгий – показание к немедленной диагностике состояния опорно-двигательной системы. После начального этапа, который включает сбор жалоб и анамнеза, физикальный осмотр, пальпацию пораженных суставов, проводится расширенная диагностическая программа:

• Рентгенография сустава. При псориатическом артрите обнаруживают эрозии на краях суставных поверхностей, сужение суставной щели, остеопороз эпифизов и метафизов. При длительном течении заболевания определяют разноосевые смещения костей – так называемый «анархический» тип деформации, костные анкилозы, уплотнение периартикулярных тканей.
• КТ суставов. Компьютерная томография назначается для ранней диагностики заболевания, поскольку она показывает первые признаки артрита примерно за 12 месяцев до появления изменений на рентгенограммах. С учетом локализации болей проводят КТ кисти, позвоночника, колена и других суставов. Для уточнения состояния окружающих мягких тканей назначается МРТ.
• Пункция сустава. Инвазивную диагностику проводят для получения синовиальной жидкости и ее лабораторного исследования. Для артрита при псориазе характере высокий цитоз (5-10/л), нейтрофилез, наличие муциновых сгустков. Также отмечается увеличение уровня серомукоида, фибриногена, сиаловых кислот и гамма-глобулинов.
• Общий анализ крови. В гемограмме определяют лейкоцитоз 15-20 Г/л, повышение СОЭ в пределах 20-40 мм/час при умеренной активности процесса и свыше 40 мм/час при высокой активности. Обнаруживаются признаки гипохромной анемии легкой степени тяжести. Чтобы оценить активность воспалительного процесса, также используют анализ на С-реактивный белок.
• Иммунологические исследования. Для исключения других форм артритов проводят анализ на ревматоидный фактор, антитела к двуспиральной ДНК, исследование антител к некоторым видам инфекций. Дополнительно проводят анализы на интерлейкины 17 и 23. По показаниям выполняется расширенная иммунограмма.

В детской ревматологии используют Ванкуверские диагностические критерии. Согласно им, ювенильный псориатический артрит определяют при поражении суставов у пациента младше 16 лет при длительности болезни более 6 недель. Суставной синдром должен сопровождаться псориатической сыпью, а в случае ее отсутствия 3-мя из 4-х малых критериев: дактилит, поражение ногтей по типу «наперстка», псориазоподобные высыпания, псориаз у родственников 1-й или 2-й линии родства.

Дифференциальная диагностика

При постановке диагноза псориатического артрита у детей необходимо исключить другие виды поражения суставов: псориатическую остеоартропатию, ювенильный ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит и первично деформирующий остеоартроз. Дифференциальная диагностика также проводится с реактивными артритами после кишечных и мочеполовых инфекций, гнойными артритами, возникающими при попадании бактерий в суставную полость.

Консультация детского ревматолога

Консервативная терапия

Заболевание требует комплексной терапии, которая направлена на кожные и суставные проявления. Всем пациентам с высыпаниями назначают наружные средства, ультрафиолетовое облучение, ПУВА-терапию и другие способы лечения дерматологических симптомов псориаза. Для контроля суставной патологии у детей применяют несколько групп препаратов:

• НПВС – лекарства воздействуют на признаки воспаления, имеют хорошую переносимость, разрешены к применению в разном возрасте при соблюдении дозировок.
• Глюкокортикостероиды – мощные противовоспалительные средства, которые используют в формате внутрисуставных инъекций и пульс-терапии для быстрого купирования симптоматики.
• Базисные противовоспалительные препараты – медикаменты назначаются для длительной терапии и профилактики повторных обострений. У детей применяют сульфосалазин, метотрексат, циклоспорин, лефлуномид.

Экспериментальная терапия

Перспективным направлением терапии псориатического артрита у детей признаны биологические агенты – блокаторы ФНО-альфа. Их рекомендуют при отсутствии эффекта от приема двух базисных лекарств, высокой активности заболевания, остром дактилите и спондилоартрите. У лекарств есть возрастные ограничения: некоторые препараты можно применять только с 12 лет, другие – при весе более 40 кг. Однако есть медикаменты, которые разрешены с 2-летнего возраста.

Псориатический артрит у детей имеет полиморфное течение – от легких форм без разрушения сустава до тяжелых вариантов, которые приводят к необратимым деформациям конечности. Прогноз определяется клиническими особенностями болезни у конкретного пациента, своевременностью диагностики и ответом на проводимое лечение. Предупредить или полностью устранить заболевание невозможно, однако правильно подобранная терапия помогает достичь стойкой ремиссии.