Подвывих головки лучевой кости у детей (Болезненная пронация, Локоть няни, Растянутый локоть)

Подвывих головки лучевой кости распространен среди детей младшего возраста и составляет 22% от всех обращений к врачу по поводу травм верхней конечности. Около 70% случаев происходит в возрасте 1-3 года, довольно часто повреждение встречается у дошкольников. Младенцы до 1 года и школьники старше 7 лет составляют не более 7% в структуре пострадавших. Впервые подвывих лучевой кости описан французским хирургом Д. Фурнье еще в 1671 году. В англоязычной литературе патологию также называют «локоть няни» и «растянутый локоть», во франкоязычной – «болезненная пронация».

Основной механизм травмы – внезапный рывок или подтягивание руки ребенка за запястье либо нижнюю часть предплечья. Такая ситуация возникает, когда малыша резко дергают за руку, чтобы он шел быстрее, или пытаются поймать, чтобы предупредить падение. Взрослые обычно ведут ребенка правой рукой, поэтому более 60% подвывихов случаются слева. Еще один опасный момент – раскачивание малыша на вытянутых и поднятых руках, что чревато двусторонней травмой.

У младенцев до 1 года подвывих лучевой кости нередко возникает при обучении ходьбе, когда родитель поддерживает его за вытянутые над головой руки. Иногда причиной травмы становятся минимальные повреждения: резкое переворачивание в кроватке или на полу, если ручка оказывается под туловищем, неосторожное движение во время активных игр. Однако в 5-20% случаев обстоятельства травмы не удается выяснить.

Значимым предрасполагающим фактором подвывиха называют избыточный вес. Многочисленные медицинские наблюдения подтверждают, что показатели массы тела у пострадавших детей зачастую превышают 75-й перцентиль. По мнению ряда авторов, увеличение числа подвывихов в последние годы можно объяснить «омоложением» нарушений жирового обмена и участившимися случаями ожирения у детей разного возраста.

Механизм подвывиха заключается в повреждении кольцевидной (анулярной) связки, которая в норме окружает локтевой сустав и поддерживает стабильность его элементов. При резких движениях связка смещается внутрь суставной полости, а головка лучевой кости выскальзывает из своего привычного положения. При этом полностью нарушается пронация и супинация в суставе, пассивное сгибание и разгибание резко ограничены или невозможны.

Частые подвывихи лучевой кости у детей до 7 лет объясняются анатомическими особенностями локтевого сустава. В этом возрасте анулярная связка слабо крепится к надкостнице и легко отрывается от нее. Окостенение суставной поверхности радиальной кости начинается в 3-5 лет, поэтому ее головка долгое время остается эластичной и смещаемой. К тому же до 7 лет проксимальная часть кости имеет относительно небольшие размеры, которые не препятствуют соскальзыванию связки.

"Локоть няни"

В момент подвывиха головки лучевой кости ощущается острая боль. Вследствие нарушения анатомических взаимоотношений между структурами сустава активные движения конечностью становятся невозможными. Чтобы уменьшить дискомфортные ощущения, пациент поддерживает травмированную руку здоровой или прижимает ее близко к грудной клетке. Типичное положение поврежденной конечности: незначительное сгибание в локте, пронация предплечья.

Спустя несколько минут после травмы боль стихает. В дальнейшем болевые ощущения беспокоят ребенка только при попытках движения рукой, при пальпации области поражения. Зона болезненности в основном располагается вокруг локтя, но может распространяться на плечо, предплечье, запястье. Зачастую маленькие дети не способы четко указать локализацию боли. Подвывих головки лучевой кости отличается от других видов травм отсутствием отека, красноты и синяков на коже.

Подвывих головки лучевой кости считается относительно неопасной травмой, поскольку он существенно не нарушает структуру сустава и полностью излечивается. Однако состояние может приобретать хронический характер, когда повреждение возникает не только при тракции за конечность, но и при любом неловком повороте или разгибании предплечья. Нелеченные травмы чреваты стойким болевым синдромом и контрактурой.

Пациенту с признаками подвывиха лучевой кости требуется помощь детского травматолога. При наличии характерной клинической картины и сведений об обстоятельствах получения травмы предварительный диагноз ставят по результатам первичной консультации и физикального обследования. При нестандартных симптомах и необходимости исключить другие типы повреждений локтевого сустава назначаются следующие методы исследования:

• Рентгенография локтевого сустава. Косвенные рентгенологические признаки травмы – увеличение расстояния между суставными поверхностями локтя и их незначительное боковое смещение. Рентгенография недостаточно информативна для диагностики подвывиха, однако она позволяет исключить наличие перелома и прочих тяжелых травм.
• УЗИ локтевого сустава. Ультразвуковое исследование рекомендовано для визуализации кольцевидной связки, определения степени ее повреждения, выявления интерпозиции соединительной ткани в суставе. Главный признак подвывиха головки лучевой кости у детей – гиперэхогенная структура, которая напоминает букву J по форме.
• КТ локтевого сустава. К уточняющему методу лучевой диагностики прибегают в особо сложных случаях: наличие атипичной клинической картины, отсутствие стандартного анамнеза тракции за руку, признаки подвывиха у детей после 7-летнего возраста. Для более детального изучения соединительнотканных компонентов сустава проводят МРТ.

Дифференциальная диагностика

Подвывих головки лучевой кости у детей дифференцируют с полным вывихом, трещиной кости, внутрисуставным переломом. Такие состояния можно заподозрить при сильном отеке локтя, его деформации, наличие подкожных гематом, которые не встречаются у пациентов с подвывихом. У младенцев необходимо исключить последствия родовой травмы: параличи Дюшена-Эрба и Дежерин-Клюмпке, которые возникают в результате повреждения плечевого нервного сплетения.

Репозиция головки лучевой кости

Консервативная терапия

Пострадавшим проводят закрытую репозицию – мануальное перемещение структур сустава в нормальное положение. Это обеспечивает ликвидацию болевого синдрома, восстановление подвижности верхней конечности. Манипуляция занимает несколько секунд, поэтому выполняется без анестезии, кроме случаев повторной репозиции, выраженного беспокойства ребенка и его отказа слушаться врача. В практической детской травматологии существует два метода лечения подвывиха:

• Супинационно-флексионный. Для исправления подвывиха делают поворот предплечья наружу, затем сгибают верхнюю конечность в локтевом суставе.
• Гиперпронационный. Для восстановления позиции головки лучевой кости делают дополнительный поворот предплечья внутрь одновременно с фиксацией в области локтевого сустава.

Первым показателем успешно проведенной репозиции подвывиха является щелчок, который соответствует восстановлению положения костей в суставе. В течение 10-15 минут после лечения ребенок может нормально двигать поврежденной рукой, не ощущает боли и полностью выздоравливает. Однако бывают случаи неэффективности закрытой репозиции, что характерно для позднего обращения к врачу, полного разрыва кольцевидной связки, рецидивирующего характера подвывиха.

Пациенты с неудачной первичной репозицией нуждаются в расширенных лечебно-диагностических мероприятиях. Им проводят дополнительную лучевую диагностику, чтобы исключить другие виды травм, после чего назначают иммобилизацию конечности на двое суток. После пребывания руки в неподвижном положении возможно спонтанное вправление подвывиха. Если же это не происходит, выполняется повторная репозиция, которая зачастую является успешной.

Хирургическое лечение

Оперативные вмешательства при подвывихе головке лучевой кости используют редко. К такому способу прибегают при запоздалом обращении к врачу, получении травмы в подростковом возрасте. В подобных ситуациях закрытая репозиция малоэффективна и сопряжена с повышенным риском травмирования суставных структур. Операция необходима для восстановления нормального положения кольцевидной связки, по показаниям ее дополняют частичной резекцией соединительнотканных волокон.

У 99,7% детей проводится успешное амбулаторное вправление подвывиха с полным восстановлением функции сустава. Однако риск рецидивов в возрастной группе 1-5 лет составляет от 5 до 46%, причем у 15% пациентов наблюдается как минимум 2 повторных эпизода после успешной первичной репозиции. Профилактика травмы заключается в ознакомлении родителей и близких родственников с недопустимостью резких дерганий ребенка за руку, качания его на вытянутых руках и других неосторожных движений.