Дисгенезия почечных канальцев (Синдром примитивных почечных канальцев)

Специфическое поражение канальцевого аппарата почек впервые описано канадским педиатром Дж. Аллансоном в 1983 г. по результатам исследования двух случаев мертворождения. В современной урологии и нефрологии болезнь известна под такими терминами: дисгенезия проксимальных почечных канальцев, синдром примитивных почечных канальцев. Заболевание встречается крайне редко – на сегодня в медицинской литературе описано около 70 случаев. Несмотря на низкую распространенность, дисгенезия почечных канальцев не теряет актуальности ввиду тяжелого течения и фатального прогноза в большинстве случаев.

Дисгенезия почечных канальцев делится на врожденную и приобретенную. Врожденная патология вызвана точечными мутациями в генах ACE, AGT, AGTR1 и REN, которые контролируют функции ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС). Аномальные гены наследуются по аутосомно-рецессивному типу, поэтому для развития болезни у ребенка оба родителя должны быть носителями мутации. В этой ситуации риск составляет 25%. Приобретенную канальцевую дисгенезию вызывают следующие причины:

• Медикаменты. Гипотензивные препараты из группы блокаторов АПФ и рецепторов ангиотензина II способствуют развитию почечных аномалий. Если женщина принимает такие препараты во время беременности, у ребенка возрастает риск развития дисгенезии. Существуют данные о возможной связи почечной аномалии с приемом НПВС.
• Внутриутробная гипоксия. Анатомические дефекты почек возникают у детей с врожденными пороками сердца, акардией, стенозом почечных артерий, фето-фетальным трансфузионным синдромом. Все эти состояния снижают приток крови к ренальным сосудам. Негативный вклад вносит плацентарная недостаточность, которая сопровождается ухудшением кровотока.

Возможно, здесь скрыты шокирующие фото медицинских операций

Вам исполнилось 18 лет?

да

нет

Новорожденный с дисгенезией почечных канальцев

Структурной единицей почек являются нефроны. Первый отдел нефрона – клубочек (почечное тельце), где происходит фильтрация крови и образование первичной мочи. Затем жидкость попадает в канальцевую систему, которая состоит из длинного и широкого проксимального канальца, узкой петли Генле, дистального канальца. Здесь происходит частичная реабсорбция воды, органических веществ и солей, в результате чего формируется вторичная моча.

Основной фактор развития дисгенезии почечных канальцев – гипоксия почек. Недостаточное поступление кислорода в антенатальном периоде нарушает формирование нефронов, причем сильнее всего страдают проксимальные канальцы. Вместо нормального канальцевого аппарата возникают примитивные трубочки, которые не способны выполнять функцию сбора, реабсорбции и транспортировки мочи в следующие отделы нефрона.

В патогенезе почечной гипоксии важную роль играет РААС. Ангиотензин II стимулирует выделение альдостерона, который увеличивает количество жидкости и солей в организме, поддерживает артериальное давление на физиологическом уровне. Это необходимо для хорошего кровотока во всех органах плода. При генных мутациях или приеме антигипертензивных препаратов страдают физиологические функции РААС, вследствие чего нарушается кровообращение в почках.

Основной признак дисгенезии почечных канальцев в антенатальном периоде развития ребенка – маловодие (олигогидрамнион). В большинстве случаев такое состояние выявляется при ультразвуковой диагностике. К косвенным симптомам маловодия относят слабые шевеления ребенка, несоответствие высоты стояния матки и срока гестации, медленное увеличение окружности живота.

В постнатальном периоде дисгенезия почечных канальцев проявляется анурией (отсутствием мочи), поскольку почки не способны к фильтрации и реабсорбции жидкости. Состояние младенцев быстро ухудшается в первые дни жизни. Почечная недостаточность характеризуется стойкими отеками, асцитом, снижением сосательного рефлекса, отказом от груди или бутылочки. У новорожденных наблюдается большая транзиторная потеря веса, которая может остаться незамеченной на фоне задержки жидкости.

Почечная дисфункция сопровождается недоразвитием легких и дыхательной недостаточностью, которая быстро нарастает. У ребенка определяют цианоз, одышку, кряхтящее дыхание, слабый крик. Канальцевая дисгенезия сопровождается лицевыми дисморфизмами и скелетными аномалиями, которые обусловлены внутриутробной гипоксией. У младенцев присутствуют черты синдрома Поттера: уплощение носа, низко расположенные уши, деформации костей конечностей.

Дисгенезия почечных канальцев характеризуется тяжелым течением и стремительным прогрессированием. Уже в первые дни после рождения нарастает уремическая интоксикация, выраженная гипергидратация, острая почечная и дыхательная недостаточность. Такие изменения приводят к полиорганной недостаточности, которая чревата угнетением сознания вплоть до комы, отеком легких, печеночной энцефалопатией, тяжелой дисфункцией ЖКТ.

Аномалии строения и функционирования почек удается заподозрить уже в антенатальном периоде при проведении плановых УЗИ во втором и третьем триместре. При обследовании беременной у акушера-гинеколога обращают внимание на маловодие, нормальные размеры почек, патологии развития легких и скелета плода. В постнатальном периоде для подтверждения дисгенезии почечных канальцев используются такие методы диагностики:

• УЗИ почек. Дисгенезия вызывает ультраструктурные изменения, которые не видны во время ультразвуковой визуализации. При проведении эхосонографии обнаруживают нормальные по размеру почки с гиперэхогенной структурой паренхимы. Во время допплерографии определяют неизмененный кровоток в ренальных сосудах. Для дифференцировки болезни с другими врожденными аномалиями назначают КТ или МРТ почек.
• Гистологический анализ. При исследовании почечных биоптатов под микроскопом определяют уменьшение или полное отсутствие проксимальных канальцев, большое количество клубочков нефронов, появление примитивных канальцев. При специальной окраске реактивом Шиффа в биоптатах не обнаруживают щеточную каемку канальцевого эпителия. Дополнительные признаки дисгенезии: утолщение артериол, интерстициальный нефрит, диффузный фиброз.
• Лабораторные исследования. В клиническом анализе крови наблюдается умеренный лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ. Степень почечной недостаточности определяют по данным биохимии крови: возрастанию уровня мочевины и креатинина, метаболическому ацидозу, гиперфосфатемии и другим электролитным нарушениям.

Дифференциальная диагностика

Заболевание дифференцируют другими врожденными аномалиями развития почек: поликистозом, гипоплазией, аплазией и агенезией. Дифференциальную диагностику также проводят с медуллярной губчатой почкои ̆, синдромом фон Гиппеля-Линдау. Перед постановкой диагноза дисгенезии почечных канальцев необходимо исключить синдромы Барде-Бидля и Меккеля, цитомегаловирусную инфекцию и другие варианты внутриутробных инфекций (ВУИ), токсическое повреждение почек.

Гемодиализ ребенку

Консервативная терапия

Пациенты нуждаются в немедленном начале заместительной терапии. Методом выбора в детской нефрологии является автоматический перитонеальный диализ, который выполняется через имплантированный катетер. При недостаточной эффективности такого способа лечение дополняют сеансами вено-венозной гемофильтрации. Ввиду необратимости дисгенезии канальцев диализ продолжают пожизненно либо до проведения трансплантации почки.

Хирургическое лечение

Единственный радикальный метод лечения – трансплантация почки, после которой мочевыделительная функция восстанавливается. Для операции используют материал от родственного или неродственного совместимого донора. Пересадка возможна для детей старше 1 года, вес которых превышает 10 кг. Хирургическое вмешательство проводят пациентам со стабильной динамикой показателей здоровья, отсутствием тяжелой дыхательной недостаточности.

Почечная канальцевая дисгенезия – тяжелая форма аномалии почек, которая в большинстве случаев завершается смертью ребенка в периоде младенчества. В 15% случаев наблюдается антенатальная гибель плода. Профилактика наследственных форм дисгенезии заключается в генетическом консультировании пар из группы риска. Для профилактики приобретенного варианта заболевания нужно строго контролировать назначение гипотензивных медикаментов во время беременности.