Риносинусит у детей

Риносинусит – собирательный термин, который включает разные варианты острых и хронических воспалительных процессов в назальной слизистой, придаточных пазухах носа. Заболевание составляет 35-37% всех случаев поражения верхних дыхательных путей у детей. Частота воспаления разных околоносовых синусов зависит от возраста пациента, поскольку эти структуры продолжают формироваться в постнатальном периоде. Учитывая высокую распространенность и склонность к хронизации, риносинуситы – одна из основных проблем современной детской оториноларингологии.

Главным этиологическим фактором выступают вирусные инфекции: риновирусы, аденовирусы, коронавирусы, респираторно-синцитиальный вирус. Более 95% случаев ОРВИ сопровождаются патологическими изменениями в придаточных пазухах, поэтому у детей дошкольного и школьного возраста бывает до 10 эпизодов острого вирусного риносинусита в течение года. Намного реже заболевание провоцируют другие виды инфекционных агентов:

• Бактерии. Бактериальное воспаление назальных синусов осложняет 2-5% ОРВИ у педиатрических пациентов. Острую инфекцию вызывают 3 основных возбудителя: Streptococcus pneumoniae, Heamophilus influenzae, Moraxella catarrhalis. При хронической форме болезни нередко выявляется анаэробная бактериальная флора.
• Грибки. Микотическая инфекция встречается крайне редко, в основном у детей с иммунодефицитными состояниями, сопутствующими патологиями, врожденными аномалиями развития. Чаще всего изменения в полости носа и придаточных пазухах вызваны грибами рода Aspergillus.

Факторы риск

Риносинусит развивается при наличии предрасполагающих факторов. Самые частые из них: переохлаждение, низкая влажность воздуха в помещении, механические и химические раздражения слизистой оболочки. Наличие гипертрофированных аденоидных вегетаций – независимый фактор риска развития и затяжного течения заболевания. Частые риносинуситы у детей раннего возраста наблюдаются при врожденных аномалиях строения носовой полости и назальных синусов.

При риносинусите у детей воспалительный процесс проходит стандартные стадии. Цитокины способствуют миграции иммунных клеток к очагу поражения, вызывают расширение и повышение проницаемости сосудов. Возникает отек и инфильтрация слизистой оболочки, вследствие чего нарушается вентиляционная функция, затрудняется отток секрета из околоносовых пазух. При застое секрета изменяется его состав и уровень рН, что способствует присоединению бактериальной инфекции.

Типичная локализация патологии зависит от возраста ребенка. В младенческом и раннем детском возрасте более 80% случаев составляет воспаление решетчатого лабиринта – этмоидит, поскольку это единственная пазуха, которая сформирована к моменту рождения. В дошкольном периоде развиваются верхнечелюстные пазухи, поэтому с 4-5 лет диагностируются гаймориты. Воспаление лобной (фронтит) и клиновидной пазухи (сфеноидит) характерно для школьного возраста.

Риносинусит у ребенка

По этиологии риносинусит бывает вирусным, бактериальным, грибковым. По интенсивности симптоматики выделяют легкое, среднетяжелое и тяжелое течение заболевания. В практической оториноларингологии большое значение имеет классификация болезни по длительности и частоте эпизодов, согласно которой различают такие формы риносинусита у детей:

• Острый. Продолжительность эпизода заболевания не превышает 12 недель, в течение этого периода происходит полное выздоровление.
• Хронический. Несмотря на проводимое лечение, боли, затруднение дыхания и другие симптомы сохраняются дольше 3 месяцев.
• Рецидивирующий. Диагностируется при наличии 4 и более эпизодов риносинусита в течение года. В каждом случае симптомы продолжаются дольше 7 дней, между ними есть периоды полного выздоровления.

Большинство случаев развиваются на фоне ОРВИ. Спустя 5-7 дней респираторной инфекции вместо ожидаемого улучшения у ребенка усугубляются симптомы. Повышается температура тела, появляется густое слизистое или слизисто-гнойное отделяемое из носа, затруднение носового дыхания. Часть выделений стекает по задней стенке глотки, вызывая приступообразный кашель, особенно по ночам. Изредка возникает реактивный отек век и мягких тканей лица.

Ребенка беспокоят головные боли и болезненность в месте проекции воспаленной пазухи. При гайморите неприятные ощущения локализованы у крыльев носа и на прилегающей поверхности щек. Для этмоидита характерны боли в области переносицы и корня носа. Фронтит манифестирует интенсивными болезненными ощущениями в области лба, при сфеноидите боли распространяются на глазницу, височную и затылочную область.

Особенности клинических проявлений зависят от возраста пациента. При риносинусите у детей раннего и дошкольного возраста наблюдается бурное развитие заболевания, выраженные признаки интоксикации: повышенная температура, слабость, отсутствие аппетита. Характерно распространение патологии на нижележащие дыхательные пути с развитием фарингита, ларинготрахеита. У подростков, напротив, в 50% случаев заболевание протекает в латентной форме.

В неблагоприятных случаях воспаление распространяется на другие органы и ткани. Наибольшую опасность для детей представляют внутричерепные осложнения: менингит, абсцесс мозга, тромбоз мозговых вен. Также возможно поражение орбиты глаза: абсцесс века, флегмона глазницы, периостит. У маленьких детей риносинусит зачастую осложняется пневмонией. При ослаблении иммунитета есть риск системного распространения инфекции с развитием риногенного сепсиса.

Пациенту необходима помощь педиатра или детского ЛОР-врача. Ценную информацию получают при сборе анамнеза и физикальном осмотре. Заподозрить риносинусит можно по длительности респираторной инфекции более 7 дней, болезненности при пальпации в проекции околоносовых пазух, наличии обильных слизисто-гнойных выделений из носа. Полный диагностический комплекс включает следующие методы:

• Риноскопия. При обследовании полости носа определяют гиперемию и отек слизистой оболочки, густое отделяемое, особенно в среднем носовом ходе в виде «полоски гноя». При хроническом заболевании возможно утолщение стенок назальной полости, разрастание полипов.
• УЗИ околоносовых пазух. Ультразвуковое исследование исключает лучевую нагрузку на организм, поэтому рекомендовано в детском возрасте. Методика наиболее информативна при обследовании верхнечелюстных синусов на предварительном этапе диагностики.
• Рентгенография придаточных пазух. Стандартное рентгенологическое исследование – основной способ постановки диагноза. Риносинусит определяют при тотальном затемнении синуса, наличии уровня жидкости в пазухе, пристеночном утолщении слизистой оболочки.
• КТ пазух носа. Компьютерная томография дает наиболее четкие и подробные изображения, поэтому ее используют для подтверждения диагноза в сложных случаях. Признаки синусита такие же, как и на стандартной рентгенограмме: утолщение слизистой, полное или частичное затемнение пазухи.
• Лабораторный комплекс. В клиническом анализе крови возможен лейкоцитоз или лейкопения, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ. При бактериальном риносинусите в крови повышается концентрация С-реактивного белка. Наличие гнойного отделяемого из носа – показание к бактериологическому посеву с определением чувствительности к антибиотикам.

Дифференциальная диагностика

При стертых клинических проявлениях необходимо дифференцировать вирусные и бактериальные риносинуситы, поскольку они имеют разные подходы терапии. В педиатрической практике дифференциальная диагностика также проводится с аденоидитом – в постановке правильного диагноза помогают результаты эндоскопии носоглотки. При незначительных катаральных явлениях и активном болевом синдроме следует исключить невралгию тройничного нерва, заболевания зубов.

Риноскопия ребенку

Консервативная терапия

Медикаментозное лечение – основное направление при любых разновидностях заболевания. Пациентам подбирается комплексная терапия, которая направлена на восстановление проходимости соустий между полостью носа и параназальными синусами, ликвидацию воспалительного процесса, уменьшение симптоматики. Основные группы препаратов при риносинусите у детей:

• Антибиотики. Лекарства назначаются при бактериальном воспалении среднетяжелого и тяжелого течения. В качестве стартовых препаратов используют бета-лактамные антибиотики или макролиды.
• Назальные деконгестанты. Препараты ликвидируют отечность слизистой, в результате чего открываются естественные соустья околоносовых синусов, создаются условия для оттока секрета.
• Ингаляционные глюкокортикостероиды. Препараты рекомендованы как адъювантная терапия для уменьшения воспалительных реакций, борьбы с отеком назальной слизистой, улучшения вентиляционной функции.
• Антигистаминные средства. Медикаменты применяются при риносинусите, возникшем на фоне аллергического ринита. Они обладают патогенетическим действием на основные звенья воспалительного процесса.
• Нестероидные противовоспалительные лекарства. Представители группы НПВС показаны при лихорадке, сильных головных и мышечных болях. Также они оказывают локальное действие – блокируют каскад реакций, поддерживающих воспаление в дыхательных путях.

По возможности у детей избегают инвазивных вмешательств, поэтому пункцию околоносовой пазухи проводят только по абсолютным показаниям. Для очищения синусов применяется метод по Проетцу, с помощью которого удаляют слизисто-гнойное содержимое без травматизации тканей и с минимальными неприятными ощущениями. Промывание носа солевыми растворами помогает удалять избыток слизи и патогенные бактерии, бороться с отечностью слизистой оболочки.

Хирургическое лечение

Оперативное вмешательство проводят при хронической форме риносинусита и неэффективности консервативной тактики. Используются различные техники вскрытия пазух для удаления содержимого, иссечения кист и полипов. Расширение соустья во время операции улучшает аэрацию и дренаж синуса, чтобы избежать обострений заболевания в будущем. Хорошие результаты показывает эндоскопическая синус-хиругия, не требующая значительной травматизации тканей.

Большинство риносинуситов у детей имеют легкое или среднетяжелое течение, успешно излечиваются комбинацией промывания носа, местных и системных медикаментозных средств. Менее благоприятный прогноз при переходе болезни в хроническую форму, которая чревата образованием полипов. Учитывая связь патологии с респираторными инфекциями, меры профилактики аналогичны тем, которые предусмотрены для снижения заболеваемости ОРВИ.