Саркома мягких тканей у детей

Саркома мягких тканей (СМТ) — распространенная патология в детской онкологической практике, которая диагностируется с частотой 0,9 случаев на 100 тыс. населения и составляет 6-8% ото всех злокачественных неоплазий в педиатрии. По распространенности она занимает 5 место после лейкозов, опухолей ЦНС, лимфом и новообразований периферической нервной системы. Саркомы чаще встречаются у мальчиков. Актуальность проблемы обусловлена отсутствием патогномоничных признаков, сложностями в ранней диагностике, высокой степенью злокачественности, частым метастазированием.

Этиологические факторы саркомы пока точно не установлены. Специалисты полагают, что до 10% случаев онкопатологии вызваны генетической предрасположенностью, что объясняет более частое развитие опухолей у детей, страдающим синдромами Ли-Фраумени, Костелло, Бэквитта-Видемана и Вернера. В медицинской литературе есть данные о связи болезни с нейрофиброматозом I типа, семейной ретинобластомой, семейным аденоматозным полипозом.

Из приобретенных факторов риска выделяют вирус Эпштейна-Барр, особенно у детей с вторичными иммунодефицитами. Вероятность новообразования мягких тканей повышается при хронической лимфедеме, длительном контакте с гербицидами и другими химикатами. Саркома может возникать как последствие лучевой и химиотерапии алкилирующими агентами при онкологической патологии другого типа.

Развитие саркомы происходит по законам опухолевого роста. Первой является фаза инициации, когда при повышении уровня проонкогенов, на фоне эндо- и экзогенных негативных воздействий, возникает мутация в первой клетке. В стадию промоции дочерние клетки быстро разрастаются до критического уровня (порядка 10 млрд.) и начинают делиться бесконтрольно. На этапе опухолевой прогрессии клетки делятся, образуя клинически определяемую неоплазию мягких тканей.

Большую роль в механизме развития саркомы играет дисфункция иммунной системы. В организме ежедневно образуются точечные генные мутации, однако в норме иммунные клетки вовремя распознают мутантные частички в структуре разных тканей и сразу же уничтожают их. При опухолевом процессе иммунитет становится нечувствительным, и злокачественные клетки в мягких тканях «ускользают» от естественных клеточных киллеров.

По гистологическому типу у детей преобладают рабдомиосаркомы, которые составляют 58% от всех мягкотканных сарком, тогда как фибросаркомы и опухоли нервных оболочек занимают всего 8,4%, а на долю неуточненных образований приходится 6%. Остальные виды (саркома Юинга, лейомиосаркома, липосаркома и др.) диагностируются в 27,6% случаев. В клинической практике используется 8-я версия классификации неоплазий по TNM (2018), согласно которой выделяют следующие стадии:

• I стадия. При IA подтипе размеры саркомы составляют менее 5,0 см при отсутствии регионарных и отдаленных метастазов, а при IB объем новообразования не имеет значения, поражение регионарных лимфоузлов и метастазирование отсутствуют. По результатам гистологии уровень злокачественности низкий (G1).
• II стадия. К этой группе принадлежат СМТ небольшого размера (до 5 см) без метастазов, однако со злокачественностью высокой степенью (G2, G3), установленной при гистологическом исследовании.
• III стадия. На IIIA стадии опухоль имеет размеры 5-10 см, на IIIB — 10-15 см и более, однако у ребенка не должно быть вторичных злокачественных очагов в лимфоузлах или внутренних органах. Объемные образования этой стадии относят к высокозлокачественным (G2, G3).
• IV стадия. Самая опасная стадия неопластического процесса, при которой размеры первичного очага могут быть любыми с обязательным условием: наличием малигнизированных клеток в ближайших лимфатических узлах или развитием дистальных метастазов.

Саркомы мягких тканей располагаются на нижних конечностях (26%), в висцеральных органах (26%), забрюшинном пространстве (23%) и на верхних конечностях (12%). Реже новообразования локализуются на грудной клетке (8%), в области головы и шеи (5%). Такая структура опухолевых неоплазий характерна для подростков. У детей до 10 лет повышается частота появления сарком на голове и шее.

Основное проявление СМТ поверхностной локализации — безболезненный узел под кожей, который ребенок замечает случайно. При ощупывании опухоли ощущается плотное образование округлой формы с неправильными очертаниями, которое имеет твердую (фибросаркома) или упругоэластическую консистенцию (рабдомиосаркома, невринома). Злокачественные узлы незначительно смещаются в поперечном направлении, но при прорастании в ткани они становятся неподвижными.

Если очаг расположен на конечности, при движениях возникает чувство неловкости и дискомфорта, локализация опухоли в дистальных отделах руки или ноги сопровождается болевым синдромом. При новообразовании большого размера на коже видна сеть расширенных сосудов, быстро растущие СМТ зачастую изъязвляются, кожные покровы над ними приобретают багрово-синюшную окраску.

Помимо местных признаков, саркомы характеризуются симптомами интоксикации. У ребенка отмечается длительное и необъяснимое повышение температуры тела, наблюдается постоянная слабость и утрата интереса к любимым занятиям. Обычно он отказывается от еды или резко меняет пищевые предпочтения, может жаловаться на тошноту и расстройства желудка. Заметная бледность кожи, частые головокружения и одышка указывают на развитие анемии.

Поскольку на ранних стадиях болезни мягкотканные саркомы у детей не имеют типичных проявлений, в 40-85% случаев наблюдаются ошибки первичной диагностики либо позднее обращение родителей к врачу. Эти факторы являются основными причинами осложнений — чем позже выявлена онкопатология, тем больше ее размеры, выше вероятность метастазирования, а мутантные клетки имеют более высокий показатель злокачественности.

Метастазы СМТ в лимфатических узлах возникают в 14-19% случаев, при запущенном процессе определяются множественные очаги метастазирования в средостении, забрюшинном пространстве и паренхиматозных органах. При малигнизации мягких тканей чаще всего поражаются легкие, где формируются диссеминированные отсевы озлокачествленных клеток. Большую опасность представляет паранеопластический процесс, характеризующийся метаболическими и иммунными нарушениями.

При физикальном обследовании детский онколог выявляет подозрительное опухолевое образование, однако он не может сразу установить его злокачественную природу. Врач также обращает внимание на общие признаки: резкое похудение ребенка, истончение, сухость и бледность кожных покровов, ухудшение состояния волос и ногтей. Для постановки диагноза у детей применяются следующие методы исследования:

• МРТ мягких тканей. Магнитно-резонансная томография с контрастированием — основной способ визуализации новообразования конечностей, который показывает объем, форму и структуру сарком, их связь с кровеносными сосудами и нервами. Для оценки степени метастазирования более эффективной считается КТ.
• УЗИ брюшных органов. Быстрое и неинвазивное исследование рекомендовано при подозрении на очаги в забрюшинном пространстве или брюшной полости, а также для исследования доступных регионарных лимфоузлов. Данные эхографии менее точны, поэтому они должны подтверждаться другим методами визуализации.
• Гистологическое исследование. Оценка биоптатов опухоли под микроскопом проводится во всех случаях для верификации диагноза, определения степени злокачественности и подтипа саркомы. По показаниям биоптаты мягких тканей используются для иммуногистохимического исследования и флюоресцентной in-situ гибридизации (FISH).

Консервативная терапия

При саркомах мягких тканей применяется химиотерапия и лучевая терапия. Они в основном назначаются в послеоперационном периоде для уничтожения оставшихся раковых клеток и предупреждения повторного роста неоплазии. При неоперабельных новообразованиях рекомендована неоадъювантная химиотерапия с облучением для уменьшения объема опухоли, чтобы стало возможным проведение хирургического лечения.

Протоколы послеоперационной терапии подбирают с учетом группы риска пациентов (низкий, средний, высокий). При низком риске ограничиваются несколькими курсами цитостатиков без облучения зоны опухоли. Для группы среднего риска показана длительная химиотерапия в сочетании с облучением, если неоплазию не удалось удалить полностью. Дети из категории высокого риска нуждаются в высокодозной комбинированной химиолучевой терапии.

Хирургическое лечение

Оперативная резекция опухоли — первый этап терапии сарком, который при радикальном выполнении повышает шансы на излечение и уменьшает риск рецидивирования. У детей хирурги-онкологи стараются проводить максимально органосохраняющие операции, соблюдая баланс между приемлемым функциональным результатом и тотальным иссечением новообразования. При критическом распространении злокачественных клеток (около 10% больных детей) необходима ампутация или экзартикуляция.

Экспериментальная терапия

Онкологи работают над созданием персонализированных методов лечения, которые особенно необходимы при рецидивирующих и резистентных опухолях. Перспективным направлением считается иммунотерапия, которая включает несколько подвидов: Т-клеточную терапию, применение ингибиторов контрольных точек, создание индивидуальных противоопухолевых вакцин. Такие методы используются в рамках экспериментального лечения в некоторых зарубежных клиниках.

Показатель 5-летней выживаемости остается довольно низким (46-53%), несмотря на современные терапевтические подходы. Большинство сарком относятся к высокозлокачественным опухолям, поэтому даже после успешного лечения у ребенка присутствует риск рецидива. Постоянная онкологическая настороженность, разработка эффективных алгоритмов диагностики и усовершенствование методов терапии остаются важной проблемой детской онкологии.

Специфическая профилактика СМТ не разработана. Семьям, в которых есть наследственные заболевания, перед планированием зачатия необходима консультация генетика. Неспецифические превентивные меры включают сокращение использования гербицидов и других химических средств с потенциальными канцерогенами, рациональный выбор цитостатиков и радиотерапии при других онкологических и неонкологических болезнях у детей.