Сепарационная тревога у детей (Тревожное расстройство, вызванное разлукой)

Сепарационная тревога у детей имеет несколько синонимичный названий: тревожное расстройство, вызванное разлукой; тревожное расстройство сепарации. Первые проявления приходятся на возраст 8-18 месяцев, но обычно не достигают невротического уровня и исчезают самостоятельно. Второй пик, для которого характерно более развернутое и затяжное течение – 7-9 лет. Распространенность расстройства в этой возрастной группе – 3-5%, с заметным преобладанием у девочек. Среди подростков показатель вдвое меньше.

Сепарационная тревога имеет сложную и частично неизвестную этиологию. Определенную роль играет сочетание биологических факторов и влияние окружающей среды. Причем влияние второй группы наиболее существенно, чем при других тревожных состояниях в детском возрасте. Все многообразие причин сепарационной тревоги в детстве может быть подразделено на несколько групп:

1. Биологические факторы. Большинство исследований подтверждают передачу тревожных расстройств по наследству. Риски у детей из таких семей в 5 раз выше, чем в общей популяции. Влияние наследственного фактора на развитие сепарационной тревоги оценивается от 5-10% до 73%.
2. Психологические особенности. Неустойчивые типы темперамента (холерический, меланхолический) повышают вероятность тревожного состояния. Помимо этого, развитию расстройства способствуют: интровертированность, замкнутость, мнительность, зависимость. Установлена прямая корреляция между заторможенностью поведения и частотой тревоги в связи с разлукой.
3. Особенности воспитания. Сепарационная тревога чаще формируется при недостаточно теплом отношении родителей, гиперопеке и чрезмерном контроле, лишающих ребенка самостоятельности. В группе повышенного риска дети тревожных матерей, проявляющих излишнюю заботу, транслирующих свои страхи и беспокойства вовне («упадешь», «потеряешься», «заболеешь»).
4. Негативный семейный опыт. Сепарационная тревога чаще развивается у лиц, переживших конфликты, насилие, развод родителей. Другие неблагоприятные факторы – соматические болезни и психические расстройства у матери или отца, их эгоцентричность, незрелость, неуравновешенность, склонность к асоциальному поведению, потеря работы, рождение сестры/брата.

В основе сепарационной тревоги на психологическом уровне лежит формирование условного рефлекса, связанного с переживанием чувства страха. Сначала возникает позитивное состояние при присутствии значимого взрослого. Не всегда это безопасность или чувство радости, иногда оно заключается в прогнозируемости, привычности ситуации, даже если она не очень приятна. Когда значимый взрослый уходит, надолго покидает ребенка, возникает беспокойство и страх из-за непредсказуемости окружающей среды и событий.

На физиологическом уровне происходит вовлечение в цикл развития страха и вознаграждения специфических структур – миндалевидной железы, орбитофронтальной коры и передней части поясной извилины коры головного мозга. Одна из главных областей, ответственных за формирование тревоги – миндалевидное тело. Оно активируется под влияние гормонов стресса при расставании с родителем или при прогнозировании ситуации разлуки с ними.

Тревога, вызванная разлукой

Сепарационная тревога у детей проявляется выраженным дистрессом, не соответствующим реальности страхом, который связан с разлукой со значимым человеком. Чаще всего им является мать, реже – отец, бабушка. Симптомы расстройства вариабельны, но всегда присутствуют три ключевых признака: страх и беспокойство из-за ожидаемого или случившегося расставания, изменение поведения со снижением волевого компонента, а также избегание ситуаций, в которых необходимо разлучаться со взрослым.

Тревога основана на страхах. Их содержание часто связано с переживанием о том, что с родителем может произойти что-то плохое – он заболеет, исчезнет, забудет о ребенке, будет похищен или убит. Поведенческие симптомы представлены плачем, назойливостью, протестами против разлуки и поиском родителей после того, как они ушли. У детей младшего и дошкольного возраста более выражены эмоциональные нарушения – слезы, ночные кошмары, в которых отображается расставание с мамой и папой, их потеря, болезнь, долгое отсутствие. У подростков на первые план выходит изменение поведения в виде противопоставления себя окружающим, вспышек гнева.

Физические симптомы включают головную боль, бессонницу, боли в животе, тошноту, рвоту, головокружения, различный дискомфорт в теле, учащенное сердцебиение, ощущение нехватки воздуха. Дети пропускают школу из-за ухудшения самочувствия, привлекают больше внимания взрослых, поэтому часто происходит формирование конверсионных симптомов, когда ребенок неосознанно улавливает вторичную выгоду от болезненного состояния и начинает хуже себя чувствовать каждый раз, когда намечается разлука. Примером может служить ситуация, когда самочувствие ухудшается перед выходом в школу, но как только родители одобряют пропуск занятий, симптомы проходят.

Сепарационная тревога сопровождается выраженным дистрессом, который ухудшает повседневное функционирование, снижает качество жизни. Дети перестают посещать школу, много времени проводят дома. Они ограничивают свои контакты со сверстниками, так как стараются не разлучаться с родителями. В дальнейшем это приводит к нарушению социальной адаптации, к изоляции в молодом и зрелом возрасте. Длительное течение тревожного расстройства увеличивает риск более серьезных психических заболеваний, в частности панических атак, депрессии.

Самые распространенные причины обращения за медицинской помощью при сепарационной тревоге – разнообразные соматические жалобы и отказ посещать школу. Диагностику проводит врач-психиатр или клинический психолог, используя комплексный подход для сбора информации. Привлекаются дети, родители, опекуны, а при необходимости – учителя. Диагноз подтверждается при выявлении нескольких диагностических критериев, среди которых: наличие трех основных симптомов (тревога, изменение поведения, избегание разлуки); их продолжительность не менее 4 недель и проявление до 18 лет; негативное влияние на качество жизни. Используются следующие диагностические методы:

1. Клинический опрос и наблюдение. Специалист подробно расспрашивает о наличии симптомов сепарационной тревоги, об их выраженности, времени начала и продолжительности. Он оценивает их связь с жизненными событиями, в частности с ситуациями, связанными с разлукой (начало школьного обучения, выход матери на работу, отъезд или развод родителей). Дети больше жалуются на физическое состояние, родители – на избегающее поведение. Симптомы заметно усиливаются, если родитель покидает кабинет врача.
2. Клинические интервью. Для более полного и объективного сбора информации используются различные опросные листы: Интервью по тревожным расстройствам для детей и родителей, Шкала аффективных расстройств и шизофрении для школьного возраста, Психиатрическая оценка в детском возрасте и другие. Результаты позволяют количественно оценить выраженность характеристики, свойственных тревожным состояниям, нарушениям настроения, фобиям и другим эмоционально-поведенческим отклонениям.
3. Специфические психодиагностические шкалы. Инструменты этой группы необходимы для подтверждения диагноза, оценки тяжести симптомов, мониторинга эффективности терапии. Применяются: Опросник по состояниям и свойствам тревожности, Перечень страхов, Детская шкала явной тревожности, Опросник по социальной фобии и тревоге в детском возрасте.

Консультация детского психолога

Терапия проводится различными методами. Специалист индивидуально подбирает наиболее подходящий вариант, учитывая возраст пациента, тяжесть симптомов, особенности состава и функционирования семьи. Наиболее эффективными признаны нефармакологические методы, ориентированные на информирование взрослых об особенностях детской тревоги, коррекцию поведения, эмоций и мыслей ребенка. Общая схема лечения выглядит следующим образом:

• Консультирование родителей. Знание механизмов формирования тревожного состояния из-за разлуки позволяет понять, как взрослый может скорректировать свое поведение и отношения с ребенком, чтобы уменьшить симптомы расстройства. Необходимо обеспечить гибкую и благоприятную среду: проявить внимание к детским чувствам, демонстрировать спокойствие и уверенность в потенциально тревожных ситуациях, мягко ограничивать возможность избегания разлуки. Для реализации этих целей используются различные поведенческие стратегии, например, четкое планирование дня ребенка с ограничением времени вне дома.
• Когнитивно-поведенческая психотерапия. Ориентирована на повышение контроля над мыслями, провоцирующими тревогу, ослабление возбуждения, изменение поведенческих шаблонов в стрессовой ситуации. Используются техники когнитивного реконструирования, сокращения негативных внутренних диалогов, релаксационный тренинг, моделирование. Разработаны специальные программы КПТ для лечения сепарационной тревожности. Продолжительность терапии зависит от тяжести расстройства, она может применяться самостоятельно или в сочетании с медикаментозной коррекцией (в случаях сильного эмоционального дисбаланса).
• Фармакологическая терапия. Лекарственное лечение используется как дополнение к консультативному и психотерапевтическому вмешательству. Если эмоциональные нарушения выражены настолько, что продуктивный контакт с психотерапевтом невозможен, или пациент невосприимчив к техникам психологической коррекции, то назначается кратковременные прием препаратов. В зависимости от возраста и преобладающих симптомов могут использоваться селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, трициклические антидепрессанты, анксиолитики, атипичные нейролептики, антигистамины, снотворные средства.

Сепарационная тревога в детском возрасте способна существенно ограничивать активность и социализацию, но при психологической и психотерапевтической поддержке семьи симптомы значительно снижаются, а по мере взросления полностью проходят. Прогноз наиболее благоприятен в семьях, где родители активно сотрудничают со специалистами, ориентированы на выздоровление ребенка. Наиболее эффективная профилактическая мера – создание спокойной, доброжелательной обстановки в семье, уверенное поведение взрослых, формирование чувства определенности через озвучивание планов, проговаривание своих чувств.