Травма селезенки у детей

Травма селезенки находится на первом месте по частоте встречаемости и наблюдается в 48-77% случаев при травмах живота у детей. Такая статистика обусловлена относительно большими размерами органа, отсутствием механической защиты селезенки из-за малого объема мышечной ткани и податливости костей. Более 80% случаев приходится на необширные повреждения с поражением до 1/3 паренхимы, массивные травмы с разрушением более 50% ткани встречаются у 2,4% пациентов. Ввиду высокой распространенности и риска осложнений травмы селезенки чрезвычайно актуальны в современной детской хирургии.

Травмы селезенки у детей формируются при механическом воздействии на брюшную стенку, особенно когда точка приложения максимальной силы приходится на левый верхний квадрант живота. В большинстве случаев развивается закрытое повреждение без нарушения целостности кожных покровов. Открытые травмы живота с поражением селезенки встречаются при проникающих ранениях – ситуации, которая крайне редко наблюдается в педиатрической практике.

Первое место в структуре причин травм селезенки занимают дорожно-транспортные происшествия, на долю которых приходится 23-25% всех случаев. Ребенок-пешеход может пострадать при столкновении с капотом авто, падении на дорогу после удара. Ребенок-пассажир – при попадании в аварию и прямом ударе о части автомобиля либо из-за силы инерции при резком торможении. На втором-третьем месте находятся удары в живот (20%) при играх и контактных видах спорта, падение с высоты (10-23%).

Основной механизм повреждения селезенки – прямой удар брюшной стенки в зоне проекции органа. Второй механизм – противоудар, при котором происходит инерционное движение органа в брюшной полости и его дополнительное травмирование уже после основного удара. Поскольку селезенка имеет обильное кровоснабжение, ее травмы сопровождаются образованием гематом, разрывом и массивным кровотечением.

Высокая частота травмирования селезенки обусловлена возрастными анатомическими особенностями. У детей внутренние органы имеют большой размер относительно объема брюшной полости, поэтому живот мягкий и выпуклый. Мышечный каркас брюшной стенки развит недостаточно хорошо и не поглощает энергию при ударе, а ребра податливые и легко смещаются, поэтому у селезенки нет достаточной защиты даже при травме умеренной интенсивности.

Травма селезенки у ребенка

В хирургии есть несколько классификаций травм селезенки у детей. Первый вариант предложен в 1981 году А.Г. Пугачевым и Е.И. Финкельсоном. Ученые разделили травму по степени тяжести на 4 вида – от ушиба до полного размозжения. Спустя 7 лет появилась уточненная классификация Buntain, основанная на результатах лучевой диагностики. В современной медицине используют шкалу повреждений селезенки AAST, которая включает 5 классов:

• I класс. Проявляется субкапсулярной гематомой, которая занимает не более 10% от площади поверхности селезенки, или разрывом капсулы на глубину до 1 см без кровотечения.
• II класс. Самый распространенный вариант, который наблюдается в 54-80% случаев. Характеризуется гематомой на 10-50% поверхности или чрескапсульным разрывом с активным кровотечением, но без повреждения сосудов трабекул.
• III класс. Диагностируется при массивной гематоме с площадью более 50% от размеров органа, наличии внутритканевого кровоизлияния или прорыве субкапсулярной гематомы с развитием вторичного кровотечения.
• IV класс. Устанавливается при глубокой интрапаренхиматозной гематоме, которая находится в стабильном состоянии или прорывается с развитием активного кровотечения.
• V класс. Наиболее неблагоприятный вариант, при котором повреждаются сосуды ворот селезенки или ее основные сегментарные артерии, в результате чего происходит деваскуляризация более 25% паренхимы. К классу V также относят тотальное размозжение органа.

Большинство пациентов жалуются на боли в животе. Болевой синдром носит генерализованный характер, что обусловлено раздражением брюшины излившейся кровью. Зачастую боли отдают в левую половину грудной клетки и левое плечо. Наблюдается симптом «ваньки-встаньки»: ребенок лежит на левом боку с поджатыми ногами, при попытке его перевернуть сразу возвращается в исходное положение, поскольку движения усиливают боль.

Общее состояние определяется тяжестью травмы и уровнем кровопотери. При большом внутрибрюшном кровоизлиянии наблюдается головокружение, тошнота, учащенный слабый пульс, поверхностное дыхание. Ребенок становится очень бледным, его тело покрывается холодным потом. При внешнем осмотре обнаруживается краснота или большой синяк на месте удара. При легких травмах самочувствие остается удовлетворительным, из жалоб присутствуют только умеренные боли в животе.

Самое грозное последствие травмы селезенки у детей – геморрагический шок, который возникает при повреждении крупных сосудов или разрыве органа. Состояние сопровождается острой сердечной недостаточностью и гипоперфузией головного мозга, при отсутствии экстренной помощи может завершиться летальным исходом. При травме брюшной полости нередко повреждаются соседние органы (желудок, кишечник, поджелудочная железа, почка), что усугубляет клиническую ситуацию.

Осложненное течение бывает при двухмоментном разрыве селезенки, при котором сначала повреждается паренхима, а спустя некоторое время нарушается целостность капсулы. У таких детей на фоне полного здоровья возникает отсроченное кровотечение и резкое ухудшение состояния. От момента травмы до разрыва селезеночной капсулы может пройти несколько дней или даже недель, что затрудняет диагностический поиск.

При травме живота требуется консультация детского хирурга, даже когда состояние здоровья удовлетворительное, и нет жалоб на сильную боль. Признаки кровоизлияния в брюшную полость – показание к вызову скорой помощи и экстренной госпитализации. Осмотр начинается с выяснения обстоятельств полученной травмы, пальпации живота, измерения пульса и артериального давления. Для постановки диагноза проводятся следующие исследования:

• УЗИ брюшной полости. При ультразвуковой визуализации удается определить большие разрывы селезенки, которые выглядят как гипоэхогенные очаги. С помощью УЗИ также выявляют гемоперитонеум – кровь в полости брюшины, наличие низкоуровневых эхогенных включений (кровяных сгустков).
• Лучевая диагностика. На обзорной рентгенограмме определяют свободную жидкость в брюшной полости и полости таза, увеличение расстояния между боковой стенкой живота и ободочной кишкой слева. Для уточнения диагноза проводится КТ брюшной полости, которая показывает наличие, размеры и локализацию гематомы селезенки, симптом «сторожевого сгустка».
• Диагностическая лапароскопия. Инвазивная процедура назначается при неопределенности клинической картины, недостаточной информативности других методов исследования. При лапароскопии удается детально осмотреть поверхность селезенки и других внутренних органов, выявить признаки сочетанной травмы, подобрать тактику лечения.

Дифференциальная диагностика

Своевременная постановка диагноза при травме селезенки у детей затруднена, особенно при стертой клинической картине и отсутствии симптомов кровотечения. Состояние дифференцируют с другими заболеваниями селезенки: спонтанным разрывом, инфарктом, повреждением органа вследствие спленомегалии при инфекционном мононуклеозе. Дифференциальная диагностика также проводится с паразитарными кистами, гамартомой, дольчатой селезенкой.

Операция при травме селезенки

Консервативная терапия

Такой подход оправдан при закрытом повреждении органа, стабильной гемодинамике и отсутствии признаков кровотечения в брюшную полость. Ребенок находится в палате интенсивной терапии хирургическом стационаре под постоянным наблюдением. Лечение включает инфузионную терапию, строгий постельный режим, регулярный контроль показателей анализов крови и проведение УЗИ живота каждые 2-3 часа. Длительность стационарной терапии определяется клинической ситуацией.

Медикаментозная терапия также проводится в послеоперационном периоде для профилактики постспленэктомической инфекции и сепсиса, который преимущественно возникает при заражении стрептококками. Детям назначают длительную антибактериальную терапию в индивидуально подобранных дозировках. Для предупреждения отдаленных осложнений после улучшения состояния рекомендуется вакцинация против менингококковой и пневмококковой инфекции.

Хирургическое лечение

Оперативное вмешательство показано при нестабильной гемодинамике, ухудшении состояния на фоне консервативной терапии, сочетанной тяжелой травме живота. По возможности проводят органосберегающую операцию – топический гемостаз путем ушивания разрывов или их тампонирования большим сальником. При массивном повреждении органа выполняют сегментарную резекцию или полное удаление органа (спленэктомию) с одномоментной аутоспленотрансплантацией.

Поскольку у детей преобладают легкие и среднетяжелые варианты травм селезенки, отдаленный исход благоприятный. Прогноз зависит от своевременности диагностики, радикальности и травматичности хирургического лечения, возраста пациента и исходного состояния здоровья. Для снижения частоты повреждений селезенки необходима разъяснительная работа по профилактике травматизма у детей, которую должны проводить родители, учителя и воспитатели.