Разрыв мозжечкового намёта

До широкого внедрения в практику операции кесарева сечения разрывы намета мозжечка (тентория) были основной причиной гибелью новорожденных при внутричерепном кровоизлиянии. После усовершенствования тактики ведения осложненных родов частота такой патологии в разы уменьшилась, однако и в современном акушерстве разрывы тентория составляют до 80-90% всех летальных травм черепа и ЦНС. Чаще диагностируются повреждения небольших размеров, которые имеют более благоприятный прогноз выживания для младенца.

Разрывы и надрывы мозжечкового намета – результат родовой травмы, которая проявляется при спонтанном или акушерском механическом воздействии на головку плода. Хотя усовершенствование акушерских приемов снизило частоту травматических интранатальных повреждений, они остаются частой причиной поражений черепа. Выделяют несколько этиофакторов повреждения головки новорожденного в интранатальном периоде:

• Узкий таз у роженицы. При клинически узком тазе наблюдается несоответствие между размерами головки плода и родовыми путями женщины, причем такая патология определяется уже в момент родов и дает врачам мало времени на поиск оптимального решения. Причиной также выступают физиологические роды при анатомически узком тазе, который является показанием к кесареву сечению.
• Патологическое течение родов. Сдавление и деформация головки – типичное последствие стремительной родовой деятельности, когда родовые пути не успели должным образом расшириться. Патология наблюдается и при противоположном процессе – затяжных родах с длительным «ввинчиванием» головки ребенка в полости таза.
• Неправильное положение плода. Высокая вероятность разрыва мозжечкового намета наблюдается при разгибательном вставлении головки либо ее асинклитическом положении. При осложненных родах в тазовом предлежании также возможны черепно-мозговые травмы с повреждением тентория.
• Нарушение техники родовспоможения. Ранее основным фактором выступала агрессивная акушерская тактика: применение щипцов и вакуум-экстрактора, «выдавливание» плода из матки. Повышенный риск разрывов тентория присутствует при неадекватной стимуляции нормально протекающих родов.

В механизме развития патологии выделяют 2 момента: механическое повреждение, вызвавшее разрыв тентория, и вторичные мозговые нарушения, которые возникают на фоне расстройств кровообращения и сдавления ткани мозга. Характерна конфигурация головки, которая проявляется чрезмерным сдавлением костей черепа и захождением их краев друг на друга. Края намета растягиваются при возрастающем механическом воздействии.

Тенторий относится к недостаточно прочным и растяжимым структурам черепа, поэтому он подвержен травматизации. В тяжелых случаях травма распространяется на черепные синусы: латерально – на поперечный синус, медиально – на прямой. Повреждение синусов вызывает субдуральное кровоизлияние, которое утяжеляет состояние новорожденного и ухудшает прогноз. При массивных травмах разрывы мозжечкового намета сопровождаются повреждением серповидного отростка.

В описании патогенеза имеет значение область периостального застоя крови (ОПЗ) – полнокровие надкостницы с пятнистыми кровоизлияниями. При центральной локализации ОПЗ преимущественно возникает двусторонний разрыв мозжечкового намета, при асимметричном – одностороннее повреждение на стороне асинклитического вставления головки.

Возможно, здесь скрыты шокирующие фото медицинских операций

Вам исполнилось 18 лет?

да

нет

Интрадуральные кровоизлияния, надрывы серпа и мозжечкового намета

По локализации в 69% случаев наблюдается одностороннее повреждение (в основном в левой половине мозга), у оставшихся 31% новорожденных с данной патологией диагностируют двустороннюю травму. По тяжести травмы различают краевой и центральный разрыв.

По степени поражения выделяют:

• частичный – разрыв верхнего листка твердой мозговой оболочки тентория;
• полный – разрыв обоих листков с массивным кровоизлиянием.

Сразу после рождения определяется низкая оценка по шкале Апгар, тяжесть ситуации зависит от степени и локализации повреждения. Не исключены случаи интранатальной гибели плода, независимо от объема оказываемой медицинской помощи. При внешнем осмотре новорожденного определяется родовая опухоль, расположенная в области теменных бугров. Голова младенца имеет долихоцефалическую (вытянутую) форму, возможны неестественные вдавления или выпуклости.

Клиническая картина разнообразна. При большом субдуральном кровоизлиянии определяются неврологические симптомы: слабость или полное отсутствие рефлексов, мышечный гипотонус (отсутствие характерной флексорной позы), тихий монотонный крик. Возможны судорожные приступы, тремор конечностей, глазные симптомы. Зачастую определяется угнетение сознания вплоть до комы. Быстро прогрессируют нарушения стволовых функций, наблюдается дыхание Чейна-Стокса.

При небольших по объему субдуральных кровоизлияниях у младенца наблюдается «светлый промежуток» от нескольких часов до суток. В этот период могут присутствовать внешние признаки экстракраниальных кровоизлияний, однако общее состояние новорожденного и оценка по шкале Апгар соответствуют норме. Спустя время ситуация ухудшается, возникает повторная рвота, выпячивание родничка, монотонный или пронзительный крик.

Повреждения мозжечкового намета – опасная ситуация в неонатологии. Учитывая быстрое нарастание объема крови в субдуральном пространстве, угнетение неврологических функций и развитие комы, летальный исход может наступить в считанные часы. Описаны интранатальные случаи смерти, когда при полном разрыве намета и обширном кровоизлиянии ребенок погибает во втором периоде родов. Смерть наступает от критических дыхательных расстройств, остановки сердца.

При частичных разрывах мозжечкового намета шансы на выживание высоки. При своевременно оказанной помощи с участием нейрохирургов состояние таких детей стабилизируется, однако в будущем сохраняется высокий риск неврологических последствий. У младенца может возникать гидроцефалия, судорожные приступы, детский церебральный паралич. Со временем проявляется церебральная недостаточность и задержка умственного развития.

К осмотру ребенка привлекают неонатолога, детского реаниматолога и невролога. Важные сведения получают при анализе истории беременности и родов, выяснении возможных факторов риска родовой травмы. Диагностику проводят незамедлительно, параллельно выполняют реанимационные мероприятия и переводят ребенка в отделение интенсивной терапии для новорожденных. В программу обследования входят следующие методы:

• Нейросонография. При УЗИ определяются косвенные признаки сдавления полушария субдуральной гематомой, во многих случаях удается визуализировать кровоизлияние и определить его локализацию. Зачастую по данным нейросонографии диагностируют гипоксически-ишемическую энцефалопатию.
• КТ головного мозга. Компьютерная томография применяется для подтверждения диагноза разрыва мозжечкового намета, установки его локализации и степени тяжести. При помощи КТ получают ценную информацию для выбора хирургической тактики лечения.
• ЭЭГ. Все случаи судорог у новорожденных требуют проведения электроэнцефалографии для диагностики источника патологических импульсов, оценки мозговой активности.
• Дополнительные методы. При конвекситальной локализации гематомы информативна диафаноскопия черепа. По показаниям проводится люмбальная или вентрикулярная пункция с микроскопией ликвора. Всем пациентам назначают клинический и биохимический анализы крови, исследование газов крови.

Дифференциальная диагностика

При постановке диагноза исключают другие причины субдурального кровоизлияния, не связанные с родовой травмой. Дифференциальная диагностика проводится с аррозией сосуда при менингите, осложнениями субарахноидальных гематом, прорывом крови из церебральной цистерны. Травму мозжечкового намета обязательно дифференцируют с разрывом аневризмы. От врачей требуется точно установить и подтвердить инструментально причину повреждения тентория.

Нейросонография

Консервативная терапия

Лечение нередко начинается с реанимационных мероприятий, которые стартуют в родильном зале и продолжаются в неонатальном ОРИТ. В этот период восстанавливают адекватную вентиляцию легких путем применения респираторной поддержки, нормализуют частоту сердечных сокращений и выброс крови. При судорожном синдроме проводится соответствующая медикаментозная терапия. Необходим постоянный мониторинг АД, температуры тела, рН и газов крови.

Консервативная тактика возможна при небольших по размеру гематомах, которые не нужно удалять в первые часы жизни новорожденного. Медикаментозное лечение продолжается и после операции для стабилизации состояния ребенка. При разрыве мозжечкового намета применяют антигеморрагические, детоксикационные, и антигипоксические препараты. Назначаются симптоматические средства в возрастных дозировках.

Хирургическое лечение

Крупные субдуральные кровоизлияния требуют неотложной помощи нейрохирурга. От быстроты лечебных мероприятий зависит жизнь и отдаленные последствия для ребенка. Скопления крови удаляются методом субдуральной пункции. При тяжелом состоянии пациента пункция проводится в первые дни жизни, при относительно стабильных показателях жизненно важных функций – на 6-10 дни после родов.

Реабилитация

Длительное сдавление мозга, ишемические церебральные повреждения, организация гематомы в соединительнотканный очаг – причины тяжелого неврологического дефицита в постнеонатальном периоде. Для реабилитации пациентов назначается медикаментозное лечение (нейрометаболиты, ноотропы, антигипоксанты), проводятся сеансы физиотерапии, лечебной физкультуры, массажа. В дальнейшем может потребоваться помощь логопеда, коррекционного педагога.

Несмотря на усовершенствование протоколов лечения, разрывы тентория продолжают представлять серьезную угрозу. Прогноз сомнительный, поскольку даже при успешном лечении в неонатальном периоде дети имеют неврологические осложнения. Для профилактики надрывов намета мозжечка необходимо рациональное ведение беременности, своевременная диагностика тазовых предлежаний плода, осуществление оперативного метода родоразрешения при наличии показаний.