Рак щитовидной железы у детей

Рак щитовидной железы (РЩЖ) составляет 1-1,5% от всех случаев онкологических заболеваний у детей, 8-22% среди единичных злокачественных новообразований головы и шеи. Пик диагностики патологии приходится на возраст 11-14 лет, а у малышей до 3-х лет заболевание встречается крайне редко. РЩЖ в 3,5 раза чаще развивается у девочек, по сравнению с мальчиками. Рак щитовидной железы составляет серьезную проблему в детской онкологии, поскольку он склонен к агрессивному течению, зачастую сопровождается отдаленным метастазированием, может протекать в скрытых и атипичных формах.

Этиологическая структура рака щитовидной железы точно не установлена. Большинство злокачественных опухолей возникают спорадически вследствие спонтанной мутации в клетках железистого эпителия. В группе риска находятся дети, которые проживают на территориях с радиоактивным загрязнением, страдают от йододефицита, имеют узловой зоб, получают лучевую терапию в области шеи по поводу другого типа онкопатологии.

В 3-3,5% случаев у детей регистрируются семейные формы рака щитовидной железы. В основном они обусловлены генетическими мутациями в проонкогене RET и возникают как компонент множественных эндокринных неоплазий – синдромов Сиппла и Горлина. Дифференцированные формы РЩЖ описаны у больных с генетическими синдромами Беквита-Видемана, Ли-Фраумени, Маккьюна-Олбрайта, Пейтца-Джегерса.

Новообразования ЩЖ проходят стандартные этапы опухолевого роста. Под действием эндогенных и экзогенных факторов происходит инициация – накопление в железистой клетке критического числа мутаций и ее озлокачествление. Далее наступает стадия промоции – увеличение опухолевой массы вследствие неограниченного деления первичной клетки. Третий этап патогенеза – стадия прогрессии, на которой появляются дополнительные линии атипичных клеток.

Быстро растущая злокачественная ткань требует повышенного притока крови и питательных веществ, поэтому внутри опухоли формируется собственная сосудистая сеть. Раковые клетки приобретают повышенную подвижность, попадают в просвет кровеносных и лимфатических сосудов, начинают прорастать в соседние анатомические структуры. Клинические проявления РЩЖ у детей обусловлены сдавлением и деструкцией окружающих тканей, аномальной гормональной активностью.

По международной гистологической классификации 4-го пересмотра (ВОЗ, 2017 г.) выделяют 3 основных типа рака щитовидной железы у детей: папиллярный – составляет 70-99% всех случаев, фолликулярный – 5-12% случаев, медуллярный – 2-5% случаев. Папиллярный и фолликулярный РЩЖ объединяется в группу дифференцированного рака, который имеет более благоприятное течение. От клеточного состава зависит степень агрессивности, подходы к лечению и прогноз.

В практической детской онкологии применяется классификация по системе TNM, где T обозначает размеры и локализацию первичного новообразования, N – поражение регионарных лимфатических узлов, M – формирование отдаленных метастазов. Стадирование заболевания проводится по разным алгоритмам с учетом гистологической структуры и степени дифференцировки опухоли. Согласно последней версии классификации AJCC, используется 3 подхода:

• При дифференцированном РЩЖ у детей выделяют только 2 стадии заболевания. Различие между первой и второй стадией заключается в наличии отдаленных метастазов рака в легких, костях, печени и других органах.
• При медуллярном РЩЖ используется стандартное деление на 4 стадии. Первая стадия устанавливается при опухоли до 2 см без метастазов, вторая – при увеличении образования и его местном распространении. Третья стадия свидетельствует о наличии метастазов в близлежащих лимфатических узлах, а четвертая – о появлении отдаленных вторичных очагов или прорастании первичной опухоли в соседние органы.
• При анапластическом (недифференцированном) РЩЖ любой случай оценивается как четвертая стадия ввиду крайне тяжелого и агрессивного течения. По степени прорастания рака и наличия метастазов выделяют подтипы A, B, C.

Консультация детского эндокринолога

Для злокачественных опухолей щитовидной железы характерна скудная и неспецифичная клиническая картина. При малых размерах новообразования и отсутствии отдаленных метастазов заболевание протекает бессимптомно. Основным признаком рака щитовидной железы у детей выступает пальпируемое узловое образование в передней области шеи. Опухоль имеет плотную консистенцию и бугристую поверхность, не смещается при глотании и пальпации.

Дети с таким диагнозом предъявляют жалобы на боли и дискомфорт в области шеи, затрудненное глотание и дыхание. При прорастании опухолевых клеток в зону возвратного нерва возникает осиплость голоса. При осмотре у большинства больных определяют увеличение лимфатических узлов на шее. У подростков с РЩЖ на первый план выходят общие жалобы: недомогание, головные боли, избыточный вес, нарушения менструального цикла у девочек.

У детей рак щитовидной железы протекает более агрессивно и стремительно, чем у взрослых. Бурное течение заболевания обусловлено интенсивными пролиферативными процессами в тканях, высокой активностью иммунной системы и антиканцерогенного иммунитета. Чем меньше возраст пациента, тем выше риск раннего метастазирования и развития других осложнений. Особую опасность представляет мелкоочаговая диссеминация злокачественных клеток в легкие, метастазы в головной мозг.

При увеличении размеров опухоли ЩЖ также возникают местные осложнения. Клеточные массы прорастают в гортань, трахею, пищевод, в результате чего ребенок не способен принимать пищу и испытывает постоянную одышку. При тотальном поражении возвратного нерва у больного пропадает голос. По мере прогрессирования болезни нарастают явления раковой интоксикации, развивается кахексия, присоединяются вторичные инфекционные осложнения.

С признаками увеличения щитовидной железы ребенка направляют на консультацию к детскому эндокринологу и онкологу. При физикальном осмотре определяют локализацию, размеры и подвижность новообразования, наличие шейной лимфаденопатии, признаки компрессии других органов шеи. Для постановки диагноза РЩЖ у детей проводится комплексное обследование, в программу которого входят следующие методы:

• УЗИ щитовидной железы. С помощью эхосонографии оценивают количество узлов, их размеры, внутреннюю структуру, степень плотности. Ультразвуковая визуализация показывает связь опухоли с другими органами и сосудами. Степень злокачественности новообразования оценивают по системе TI-RADS. Дополнительно проводят УЗИ шейных лимфоузлов для выявления вторичных опухолевых очагов.
• КТ или МРТ органов шеи. Исследования с внутривенным контрастированием дают наиболее точную информацию об объемном новообразовании и позволяют определить рак на начальной стадии. Чтобы исключить или подтвердить наличие метастазов, проводится КТ органов грудной клетки.
• Сцинтиграфия. Радионуклидное исследование показывает четкую границу между здоровой и опухолевой тканью железы. Злокачественное новообразование ЩЖ выглядит на снимке как «холодный» узел. При подозрении на метастазы в костной ткани проводится сцинтиграфия костей скелета.
• Биопсия опухоли. Тонкоигольная аспирационная биопсия – обязательный метод исследования, во время которого получают материал для гистологического и цитологического анализа. По результатам диагностики определяют разновидность рака щитовидной железы у детей.
• Лабораторные исследования. Для оценки функции щитовидной железы проводят анализы на тиреотропный гормон, свободный тироксин, тиреоглобулин, кальцитонин. Общее состояние ребенка определяют по данным гемограммы, биохимического исследования крови, общего анализа мочи.

Дифференциальная диагностика

Онкопатологию щитовидной железы дифференцируют с широко распространенными доброкачественными состояниями: диффузным зобом, узловым зобом, аденомами, простыми и геморрагическими кистами. При отсутствии очагового пальпируемого новообразования необходимо исключить подострый и хронический тиреоидит, лимфаденопатию при детских инфекциях. Нетипичная локализация новообразования – показание к дифференциальной диагностике с тимомой (опухолью вилочковой железы).

УЗИ щитовидной железы

Хирургическое лечение

Радикальная операция – основной способ лечения РЩЖ в педиатрической практике. При папиллярном и фолликулярном типе опухоли и ее размерах до 1 см возможна частичная органосохраняющая операция – гемитиреоидэктомия с резекцией перешейка железы. Во всех остальных случаях выполняется полное удаление щитовидной железы (тиреоидэктомия), иссечение пораженных лимфатических узлов и центральной клетчатки шеи.

Консервативная терапия

После хирургического вмешательства показана радиойодтерапия для удаления остатков злокачественной тиреоидной ткани, профилактики появления метастазов и рецидивов новообразования. Пациентам назначаются препараты натрия йодида или натрия йодгиппурата в индивидуально подобранных дозировках, которые зависят от массы тела. При прорастании опухоли в соседние ткани и невозможности радикальной операции необходима дистанционная лучевая терапия, химиотерапия, таргетная терапия.

Тиреоидэктомия вызывает у ребенка ятрогенный гипотиреоз. Для его коррекции проводится заместительная терапия левотироксином. Дозировки гормона подбираются по весу пациента и корректируются спустя несколько месяцев по результатам контрольного анализа на ТТГ. Прием гормональных лекарств потребуется в течение всей жизни. Поскольку при операции зачастую удаляют паращитовидные железы, также назначается прием кальция, витамина Д, рекомбинантного паратгормона.

Показатель 5-летней выживаемости при раке щитовидной железы у детей зависит от гистологического типа и своевременности диагностики опухоли. При дифференцированных формах новообразования и отсутствии метастазов уровень выживаемости приближается к 99%. На поздних стадиях он составляет 67-74%. Для медуллярного рака показатели составляют 92% и 43% соответственно. Наихудший прогноз при анапластическом РЩЖ – дольше 5 лет живут около 8% пациентов.

Профилактика рака заключается в избегании факторов риска. Основной задачей педиатров является ранняя диагностика и коррекция йододефицита, который встречается более чем у 80% населения России. Для детей с другими онкозаболеваниями головы и шеи следует тщательно подбирать программу радиотерапии и минимизировать суммарную дозу облучения. Пациентам с отягощенной наследственностью требуется консультация врача-генетика.