Стриктура уретры у детей

В детской урологии стриктуры уретры составляют 0,6-1% всех патологий мочевыводящих путей. Они в основном встречаются у мальчиков, что обусловлено большой длиной и узостью мочеиспускательного канала. Проблема наблюдается во всех возрастных группах: у младенцев и дошкольников чаще бывают врожденные формы патологии, у школьников – посттравматические и поствоспалительные. Стриктуры уретры у детей представляют серьезную проблему ввиду затруднения оттока мочи и повышенного риска развития вторичных изменений почек.

Среди этиологических факторов преобладают ятрогенные повреждения при урологических манипуляциях. Они наблюдаются у 48% детей со стриктурами уретры, причем около ¾ этих случаев ассоциированы с коррекцией гипоспадии. Ятрогенные травмы мочеиспускательного канала возникают в результате неаккуратного проведения катетеризации мочевого пузыря, бужирования, эндоскопических операций. Другие причины формирования стриктур уретры у детей:

• Травматические повреждения. Патология развивается в результате тупой травмы промежности, открытого или закрытого перелома тазовых костей, тупой травмы полового члена у мальчиков. Помимо механического воздействия, причиной рубцевания и стеноза выступают химические ожоги при опасных экспериментах с введением в просвет уретры кислотных или щелочных растворов.
• Врожденные аномалии. Сужение мочеиспускательного канала наблюдается при патологиях эмбрионального развития, наличии врожденных фиброзных перемычек и мембран. У мальчиков такая аналогия в основном возникает на границе луковичной и перепончатой частей уретры при нарушении их слияния в процессе эмбриогенеза.
• Инфекционно-воспалительные процессы. Стриктуры уретры у детей формируются как результат длительного воспаления при уретрите, склерозирующем лихене. У мальчиков причиной стеноза изредка выступает облитерирующий баланит. Риск развития патологии возрастает при длительном применении уретрального катетера, снижении иммунитета, нерегулярной интимной гигиене.

Механизм образования стриктур уретры у детей отличается для врожденных и приобретенных форм заболевания. В первом случае сужение просвета возникает в связи с нарушениями эмбриогенеза, при которых определенный участок мочевыводящих путей является изначально суженным. Приобретенные формы болезни обусловлены фиброзом и рубцовыми изменениями в уретральной стенке, которые сужают просвет органа. Эти процессы возникают вторично при травмах и воспалениях слизистой оболочки.

Уменьшение просвета уретры у детей становится причиной повышенного сопротивления оттоку мочи, нарушает естественный процесс опорожнения пузыря. Эти изменения результируют повышением внутрипузырного давления, компенсаторной гипертрофией детрузора, хронической задержкой мочи. При длительном существовании стриктуры формируются вторичные патологии верхнего отдела мочевыделительной системы и другие осложнения.

По протяженности стриктуры уретры у детей делятся на короткие (до 2 см) и длинные (свыше 2 см). По расположению стеноза они подразделяются на передние и задние. По количеству зон сужения патология бывает одиночной и множественной. В педиатрической практике также применяют классификацию, разработанную Европейской ассоциацией урологов в 2022 году. Согласно ей, все стриктуры уретры делятся на 5 категорий по степени сужения:

• 1 категория – субклиническая стриктура, при которой просвет менее нормы, но более 16 Ch (5,3 мм);
• 2 категория – стриктура низкой степени с диаметром уретры 11-15 Ch (3,6-5 мм);
• 3 категория – стриктура высокой степени со значительными нарушениями мочеиспускания, при которой размер уретры составляет 4-10 Ch (1,3-3,3 мм);
• 4 категория – практически полная облитерация мочеиспускательного канала, при которой его диаметр не превышает 1-3 Ch (0,3-1 мм);
• 5 категория – тотальная облитерация уретры, отсутствие просвета и невозможность мочеиспускания.

Дизурические расстройства при стрикруре уретры

Клинические проявления разнообразны и зависят от этиологии заболевания, степени и протяженности сужения просвета, наличия сопутствующих урологических проблем. У большинства пациентов стриктуры уретры манифестируют нарушениями микции – процесса опорожнения мочевого пузыря. При прогрессировании патологии возникают постмикционные проявления и симптомы накопления, которые особенно выражены при сужении просвета менее 25% от нормы.

При стриктуре уретры струя мочи становится вялой и прерывистой, отклоняется в сторону, разбрызгивается по стенкам и сидению унитаза. Мочеиспускание становится более продолжительным, ребенок вынужден тужиться, наклоняться, надавливать на живот и принимать неестественную позу для полного опорожнения пузыря. Микция сопровождается дискомфортом и болезненностью в надлобковой области, которые усиливаются при натуживании.

Помимо нарушения опорожнения, у детей возникает постмикционное подкапывание – непроизвольное выделение мочи по каплям после посещения туалета. Позже присоединяются симптомы накопления, которые представлены учащенным мочеиспусканием днем и ночью, наличием императивных болезненных позывов, чувством неполного опорожнения пузыря. Вследствие нарушения регуляции процесса мочеиспускания в ночное время бывают эпизоды недержания мочи (энуреза).

Стриктура уретры создает благоприятные условия для развития инфекционного воспаления, поэтому многие дети страдают от рецидивирующих циститов, уретритов, пиелонефритов. Нередко возникают дивертикулы мочевого пузыря, усиливающие застой мочи. Длительно существующий стеноз сопровождается пузырно-мочеточниковым рефлюксом, который провоцирует формирование гидроуретера, гидронефроза, хронической почечной недостаточности.

При нарушениях мочеиспускания ребенку потребуется консультация детского уролога. При сборе анамнеза уточняют продолжительность и динамику симптомов, наличие травм или операций, перенесенные инфекции нижних мочевыводящих путей. Физикальный осмотр позволяет обнаружить признаки и последствия травм промежности, аномалии наружных половых органов. Для постановки правильного диагноза применяются такие методы обследования:

• УЗИ тазовых органов. Эхосонографию назначают на первом этапе диагностики для обследования мочевого пузыря и окружающих тканей, определения признаков воспаления, врожденных аномалий, объемных образований. По показаниям исследование дополняют УЗИ почек, чтобы подтвердить или исключить гидронефроз.
• Рентгенологическая визуализация. Экскреторная урография позволяет детально изучить состояние мочевыделительных путей, оценить работу почек, определить скорость выделения мочи и наличие препятствий на пути ее оттока. Микционная цистография проводится для подробного исследования функции мочеиспускания в режиме реального времени.
• Урофлоуметрия. Функциональное исследование проводят для измерения скорости и характера потока мочи в естественных условиях. Методика показывает признаки обструкции уретры, позволяет определить степень нарушения оттока, дифференцировать различные варианты дизурических расстройств у детей.
• Эндоскопическая диагностика. Цистоуретроскопия с помощью тонкого эндоскопа обеспечивает прямую визуализацию мочевыводящих путей, помогает врачу определить локализацию и степень сужения просвета. Результаты диагностики играют решающую роль при планировании хирургического лечения стриктуры.
• Лабораторные анализы. Общий анализ и бактериологический посев мочи назначают для оценки функционального состояния почек, выявления признаков сопутствующего инфекционного воспаления. По показаниям диагностику дополняют определением почечных проб в крови, измерением острофазовых показателей.

Дифференциальная диагностика

При постановке диагноза у маленьких детей необходимо исключить другие врожденные аномалии: уретральные клапаны, дивертикулы и кисты уретры, дупликацию мочеиспускательного канала. Дифференциальную диагностику также проводят с приобретенными патологиями: нейрогенным мочевым пузырем, функциональным энурезом, обструкцией или стриктурой мочеточников, полипами и другими новообразованиями нижних мочевых путей.

УЗИ мочевыделительной системы ребенку

Консервативная тактика неэффективна, поэтому для восстановления нормального диаметра уретры используются различные виды оперативных вмешательств. При коротких сужениях в передней части мочеиспускательного канала ограничиваются внутренней оптической уретротомией под эндоскопическим контролем. Методика обеспечивает лечебный эффект в трети случаев при первичных стриктурах, в 90% случаев после ранее выполненной анастомотической пластики.

Уретропластика – основной способ лечения уретральных стриктур у детей во всех возрастных группах. В зависимости от анатомии дефекта выполняется полное иссечение рубцовых изменений с последующим анастомозированием или реконструктивно-пластическая операция с расширением просвета за счет аутотрансплантата. При большой протяженности стриктуры у детей проводят флэп уретропластику с применением кожно-фасциального лоскута.

Результативность современных хирургических методов составляет 80-95% при одноэтапном лечении, поэтому для большинства детей прогноз благоприятный. Однако при субтотальных и тотальных стенозах уретры требуются сложные и многоэтапные операции, которые более травматичны и сопровождаются повышенным риском рецидивов. Профилактика стриктуры уретры предполагает минимизацию ятрогенных повреждений, своевременное лечение воспалительных урологических болезней.