Ветряночный энцефалит у детей

Ветряная оспа – распространенная детская инфекция, которая чаще всего поражает пациентов от 3 до 9 лет. В большинстве случаев болезнь имеет доброкачественное течение, но иногда она вызывает опасные для здоровья и жизни осложнения. Одно из них – ветряночный энцефалит, который развивается в 0,06-0,5% случаев. В РФ эта патология составляет 4,2% среди причин госпитализации детей с тяжелыми формами ветряной оспы. Болезнь занимает 25-30% в структуре вирусных энцефалитов среди детей и представляет собой актуальную проблему в педиатрии ввиду возможности необратимых неврологических нарушений и летального исхода.

Ветряная оспа развивается при заражении герпесвирусом 3-го типа (Варицелла-Зостер). Естественная восприимчивость невакцинированных и не переболевших детей составляет 95-100%, поэтому характерны вспышки инфекции в коллективах детских садов и школ. Типичные формы проявляются лихорадкой, интоксикацией, пятнисто-везикулезной сыпью. Вероятность осложненного течения болезни и развития ветряночного энцефалита возрастает при наличии таких факторов риска:

• Иммунодефициты. Неврологические осложнения намного чаще встречаются у иммунокомпрометированных пациентов: детей с первичными иммунодефицитами, врожденной или приобретенной ВИЧ-инфекцией, онкологическими и гематологическими заболеваниями.
• Иммуносупрессивная терапия. В группе риска находятся дети, которые длительное время получают лечение глюкокортикостероидами, цитостатиками, другими видами противоопухолевых препаратов.
• Сопутствующие заболевания. Наследственные генетические болезни, врожденные пороки, хронические приобретенные патологии внутренних органов – все эти факторы снижают защитные силы организма, отягощают течение инфекционного заболевания.

Ветряночный энцефалит у детей в основном имеет инфекционно-аллергическую природу. Ключевую роль в его развитии играет изменение иммунобиологических свойств организма, активация механизмов аллергии, поражение сосудов головного мозга. На начальном этапе заболевания возникает венозное полнокровие и отек, который переходит в поражение миелиновых волокон, пролиферацию клеток микроглии и фибриноидную дегенерацию сосудистых стенок.

Значение васкулопатии в патогенезе энцефалита подтверждается перивенозной локализаций очагов демиелинизации. В большинстве случаев нервные клетки страдают незначительно, а осевые цилиндры нервов остаются неповрежденными, поэтому многие структурные изменения обратимы. В редких случаях ветряночный энцефалит связан с прямым цитопатическим действием вируса на мозг, которое сопровождается тяжелым поражением церебральных структур.

Ветряночный энцефалит у ребенка

Осложнение в основном возникает на 4-10-й день после появления сыпи, иногда – на третьей неделе заболевания. В крайне редких случаях признаки ветряночного энцефалита манифестируют одновременно с высыпаниями или еще до начала экзантемы. Общие симптомы патологии включают повторное повышение температуры тела до фебрильных цифр (более 38°С), головную боль и головокружение. Ребенок отказывается от еды, становится вялым и заторможенным, с задержкой отвечает на вопросы.

Для ветряночного энцефалита у детей характерно поражение мозжечка. Церебеллярная (мозжечковая) форма болезни развивается в 80-93% случаев. Она проявляется шаткостью походки, расстройствами координации движений и мелкой моторики. Зачастую возникает дрожание рук, которое усиливается при завершении целенаправленного действия. Также наблюдается девиация (отклонение) языка, нистагм (дрожание глаз), скандированная речь (отрывочные фразы, произнесение слов по слогам).

Оставшиеся 7-20% случаев приходятся на поражение коры больших полушарий – церебральный вариант ветряночного энцефалита. В клинической картине выделяют классический общемозговой синдром и очаговую симптоматику (парезы и параличи, нарушения чувствительности, патологические рефлексы), которая зависит от локализации очага поражения. У многих детей возникают менингеальные признаки: светобоязнь, ригидной затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского.

При ветряной оспе возможно комбинированное поражение нервной системы: сочетание энцефалита с серозным менингитом, миелитом, полирадикулоневритом. В остром периоде заболевания есть риск угнетения сознания вплоть до комы, развития судорожного синдрома, который представлен локальными или генерализованными тонико-клоническими судорогами. Энцефалит может стать пусковым фактором для развития эпилепсии.

Уровень летальности при ветряночном энцефалите у детей варьирует от 1% до 20%, по данным разных авторов. Такой разбег объясняется множеством факторов, влияющих на риск смерти: состояние иммунной системы, наличие сопутствующих заболеваний, своевременность и полнота медицинской помощи. Церебральная форма заболевания отличается более тяжелым течением, чаще вызывает резидуальные неврологические последствия.

Пациенту с подозрением на ветряночный энцефалит требуется срочная консультация детского инфекциониста и невролога. При осмотре обращают внимание на характер и распространенность сыпи, уровень сознания, степень выраженности атаксии, наличие общемозговых и менингеальных симптомов. Для подтверждения диагноза назначаются следующие методы исследования:

• МРТ головного мозга. Магнитно-резонансная томография – основной инструментальный метод обследования, который показывает до 90% очаговых изменений при ветряночном энцефалите у детей. Чаще всего очаги поражения определяются в задней черепной ямке: в области ножек и полушарий мозжечка. Для повышения информативности методику дополняют МР-спектроскопией, функциональными пробами.
• Другие методы нейровизуализации. Компьютерная томография проводится детям, которым нельзя выполнить МРТ ввиду абсолютных противопоказаний. КТ информативна для дифференциальной диагностики с объемными процессами в головном мозге, но недостаточно хорошо визуализирует очаги энцефалита. У детей раннего возраста возможно проведение нейросонографии (УЗИ головного мозга).
• Нейрофизиологическая диагностика. Электроэнцефалография (ЭЭГ) назначается пациентам с судорожным синдромом, чтобы определить очаги эпилептической активности. Для оценки состояния пирамидных путей выполняется транскраниальная магнитная стимуляция. При сочетанном поражении центральной и периферической нервной системы показана электронейромиография.
• Анализ ликвора. В спинномозговой жидкости определяется лимфоцитарный плеоцитоз 30-100 клеток на 1 мкл, нормальный уровень белка и хлоридов. Исследование ликвора методом ПЦР для диагностики вируса Варицелла-Зостер дает положительный результат примерно в 15% случаев, поскольку в основе патогенеза лежат аллергические и иммунные механизмы.
• Серологическая диагностика. Для подтверждения ветряночной этиологии энцефалита у детей проводят анализы крови и ликвора методом ИФА на специфические антитела к вирусу. На первой-второй неделе определяются IgM, с третьей недели появляются IgG. Дополнительно исследуют авидность антител класса G. При иммунодефиците и тяжелом течении болезни образование иммуноглобулинов начинается только спустя 3-4 недели.

Дифференциальная диагностика

При подтвержденной ветряной оспе и присоединении признаков поражения мозга постановка диагноза не вызывает сомнений. В сложных случаях дифференциальную диагностику проводят с другими вариантами вирусных энцефалитов, которые вызваны вирусом краснухи, вирусом кори, герпесвирусами 1-го и 2-го типов, цитомегаловирусом, вирусом клещевого энцефалита. Также необходимо исключить энцефалиты бактериальной и грибковой этиологии, наследственные заболевания головного мозга.

Консультация детского невролога

Медицинскую помощь оказывают в реанимационном отделении, при относительно легкой форме заболевания – в инфекционном стационаре. Ветряночный энцефалит у детей требует применения этиотропной терапии – внутривенного введения ацикловира, который подавляет активность герпесвирусов. Противовирусное лечение продолжается на протяжении 10-14 суток. В дополнение к нему применяются такие группы медикаментов:

• Глюкокортикостероиды. Препараты назначают для купирования воспалительных и аллергических процессов, лечения и профилактики отека мозга.
• Антиконвульсанты. Противосудорожные средства применяются по показаниям для угнетения эпилептической активности и профилактики повторных приступов судорог.
• Диуретики. Осмотические мочегонные средства показаны при отеке головного мозга и назначаются одновременно с инфузионной терапией.
• Вазоактивные препараты. Лекарства улучшают церебральное кровообращение, повышают приток питательных веществ, нормализуют реологические свойства крови.
• Ноотропы. Препараты используются для ускорения регенерации в нервной ткани, ликвидации симптоматики ветряночного энцефалита, профилактики поздних осложнений.

После ликвидации ветряной оспы и острых симптомов энцефалита потребуется восстановительная терапия. В этом периоде продолжается прием ноотропов, витаминно-минеральных комплексов и препаратов, улучшающих мозговое кровообращение. Важную роль играют немедикаментозные методы: физиотерапевтические процедуры, массаж, лечебная физкультура. После перенесенного энцефалита пациенты в течение 3-5 лет находятся на диспансерном учете у детского невролога.

При мозжечковой форме заболевания у всех пациентов наблюдается полное выздоровление в течение 1-1,5 месяцев. При церебральном варианте энцефалита прогноз менее благоприятный, поскольку восстановление продолжается 3-6 месяцев, существует риск развития эпилепсии, парезов и других неврологических дефицитов. Наиболее эффективный метод профилактики заболевания – вакцинация детей от ветряной оспы препаратом Варилрикс, который применяется с 9-месячного возраста.