Синдром Гительмана
Синдром Гительмана – это наследственное заболевание, которое поражает почки и проявляется нарушениями электролитного обмена. Болезнь возникает при изменениях в последовательности гена SLC12A3, передается по аутосомно-рецессивному типу. Основные симптомы: артериальная гипотония, спазмы и подергивание мышц, склонность к употреблению избыточного количества поваренной соли. Диагностика включает биохимический анализ крови, исследование мочи, специфический генетический тест. Для лечения назначают пожизненный прием добавок с электролитами и диету с повышенным содержанием соли, чтобы контролировать водно-электролитный баланс.
Общие сведения
Заболевание названо в честь американского врача Х. Дж. Гительмана, который в 1966 году описал типичные клинические проявления у троих пациентов. Спустя 30 лет была расшифрована генетическая мутация, которая лежит в основе патологических изменений. Частота синдрома Гительмана не превышает 2,5 случая на 100 тыс. населения, наибольшая распространенность заболевания регистрируется в странах Азии. По симптоматике патология похожа на синдром Барттера, но протекает в более легкой форме и имеет благоприятный прогноз.
Причины
Синдром Гительмана развивается при мутации в гене SLC12A3, который находится на коротком плече 16-й хромосомы. На сегодня известно свыше 150 вариантов генных аномалий, ассоциированных с этим заболеванием. Более чем в 53% случаев встречаются миссенс-мутации, при которых измененный участок гене начинает кодировать другую аминокислоту. Оставшиеся случаи приходятся на синонимичные и нонсенс-мутации.
Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному механизму. Для развития синдрома Гительмана пациент должен получить по одному мутантному гену SLC12A3 от каждого из родителей, что объясняет редкость этой болезни. Вероятность рождения больного ребенка у супругов, которые являются носителями аномалии, составляет 25%, независимо от пола. Риск того, что будущий ребенок будет носителем одного мутантного аллеля, но не заболеет, составляет 50%.
Патогенез
Ген SLC12A3 отвечает за работу натрий-хлор-котранспортера, который регулирует выделение электролитов с мочой. Этот белок находится в терминальном отделе нефрона – дистальном извитом канальце, где происходит реабсорбция различных веществ для образования вторичной мочи. При синдроме Гительмана нарушается обратное всасывание хлорида натрия, из-за чего соли в избыточном количестве выделяются из организма по мочевыводящим путям.
Расстройство электролитного обмена и снижение артериального давления приводит к усиленной выработке ренина и альдостерона в почках. Под действием этих биоактивных веществ увеличивается выделение ионов калия и водорода с мочой. При синдроме Гительмана уменьшается содержание магния, что объясняется нарушением работы ионных каналов на фоне гипокалиемии. Также в крови увеличивается количество бикарбоната, развивается метаболический алкалоз.
Симптомы синдрома Гительмана
Большинство случаев заболевания проявляются в подростковом и взрослом возрасте. Описаны единичные эпизоды манифестации в дошкольном и младшем школьном возрасте. При хорошей компенсации электролитных нарушений синдром Гительмана длительное время протекает бессимптомно и обнаруживается только при плановой сдаче анализов крови и мочи во время диспансеризации, обследования по поводу других жалоб.
Клинические проявления обусловлены электролитными нарушениями. Потеря натрия и обезвоживание вызывают артериальную гипотонию, которая сопряжена с повышенной утомляемостью, периодическими головокружениями, плохой переносимостью душных помещений и физических нагрузок. Зачастую при синдроме Гительмана возникает необъяснимая тяга к соленой пище, поскольку таким образом удается частично компенсировать дефицит электролитов.
Периодически бывают эпизоды повышения температуры, рвоты, болей в животе. Многие пациенты воспринимают такие симптомы как признаки отравления, поэтому не обращаются к врачу. Также характерна мышечная слабость, спазмы и судороги в руках и ногах (тетания), парестезии в области лица. Нарушение обмена кальция проявляется хондрокальцинозом, вследствие чего возникают боли, припухлость и ограничение подвижности в разных группах суставов.
Осложнения
Синдром Гительмана имеет доброкачественное течение. Несмотря на тубулопатию, у пациентов не развивается хроническая почечная недостаточность. В медицинской литературе описаны случаи синдрома удлиненного интервала QT и внезапной остановки сердца, вызванной тяжелым дисбалансом электролитов. Если заболевание проявляется в детском возрасте, возможна умеренная задержка роста. Дефицит магния может вызывать депрессию, тревожные расстройства.
Диагностика
Ввиду неспецифичности клинических симптомов большинство пациентов сначала попадают на консультацию терапевта, после чего их направляют на дообследование к нефрологу и врачу-генетику. При физикальном осмотре определяют мышечную слабость, во время аускультации сердца возможны функциональные шумы. Обязательно проводят пальпацию живота и поясницы в области проекции почек. Для диагностики синдрома Гительмана используются:
- Анализы крови. В результатах биохимического исследования крови определяются патогномоничные признаки патологии: гипокалиемия, гипомагниемия, метаболический алкалоз. Обязательно выполняют анализ на альдостерон и ренин – синдром Гительмана характеризуется повышением обоих показателей.
- Анализы мочи. С помощью исследования обнаруживают высокий уровень хлоридов, натрия и калия, а концентрация кальция наоборот снижена, что указывает на недостаточную экскрецию этого микроэлемента с мочой. Плотность и другие биохимические показатели мочи в пределах нормы, благодаря чему удается исключить более распространенные почечные заболевания.
- Генетическая диагностика. Консультация генетика и исследование гена SLC12A3 на наличие мутаций – основной способ подтверждения диагноза. При выявлении синдрома Гительмана близким родственникам рекомендуют пройти скрининговое обследование, поскольку есть вероятность бессимптомного течения болезни.
- Инструментальные методы. С учетом повышенного риска развития аритмий пациентам назначают базовое кардиологическое обследование: ЭКГ в 12 отведениях, УЗИ сердца, холтеровское мониторирование сердечного ритма при выявлении отклонений на электрокардиограмме. Для оценки состояния почек проводится ультразвуковое исследование, по показаниям назначают экскреторную урографию.
Дифференциальная диагностика
Заболевание дифференцируют с синдромом Барттера, для которого характерна сильная жажда, полиурия, выраженные признаки обезвоживания и нормальный уровень магния в крови. Исключают первичный альдостеронизм, который отличается сниженной активностью ренина и повышенным уровнем натрия в плазме крови. При наличии настораживающих психических симптомов можно заподозрить злоупотребление слабительными и мочегонными, частое вызывание рвоты.
Лечение синдрома Гительмана
Этиотропное лечение заболевания невозможно ввиду его генетической природы. Для улучшения состояния больных и профилактики осложнений назначаются поддерживающие мероприятия. Основное из них – заместительная терапия электролитными добавками. Используются лекарства с хлоридом калия, лактатом, аспартатом или хлоридом магния. При выраженной тетании солевые растворы вводятся внутривенно до нормализации состояния пациента.
Если прием препаратов калия и магния не позволяет достичь нормальных биохимических показателей крови, дополнительно применяют калийсберегающие диуретики. Лекарства устраняют гипокалиемию и негативные клинические проявления, которые она вызывает. Пациентам рекомендуется рацион с повышенным содержанием натрия (более 5 г соли в день) и калия, который в больших количествах содержится в овощах и зелени, бобовых культурах, бананах и сухофруктах.
Прогноз и профилактика
При своевременной диагностике и грамотном подборе препаратов синдром Гительмана успешно поддается лечению. Он не влияет на продолжительность и качество жизни, крайне редко вызывает серьезные осложнения. Профилактика заболевания предполагает генетическое консультирование супружеских пар, планирующих беременность, при наличии отягощенного семейного анамнеза. Ввиду редкости и доброкачественности синдрома пренатальный скрининг не проводится.
|
Литература
1. Дистальные тубулопатии. Синдром Гительмана/ А.А. Баранов и соавт.// Педиатрическая фармакология. – 2019. – №16. 2. Клинический случай синдрома Гительмана с тяжелой гипокалиемией и псевдоишемическими ЭКГ-изменениями/ Ю.И. Гринштейн, В.В. Шабалин// Международный журнал сердца и сосудистых заболеваний. – 2016. – №9. 3. Синдромы Барттера и Гительмана/ А.Н. Цыгин, А. Беттинелли// Вопросы современной педиатрии. – 2003. – №1. 4. The challenges of diagnosis and management of Gitelman syndrome/ Urwin S., Willows J., Sayer J.A.// Clin Endocrinol (Oxf). ¬– 2020. – №1. |
Код МКБ-10
N15.8 |
| Процедуры и операции | Средняя цена |
| Урология / Диагностика в урологии / Рентгенография в урологии | от 58 р. 660 адресов |
| Педиатрия / Детская кардиология / Диагностика в детской кардиологии | от 100 р. 322 адреса |
| Педиатрия / УЗИ у детей / УЗИ сердца и сосудов у ребенка | от 250 р. 261 адрес |
| Педиатрия / УЗИ у детей / УЗИ органов мочеполовой системы у ребенка | от 580 р. 183 адреса |
| Педиатрия / Детская кардиология / Диагностика в детской кардиологии | от 500 р. 164 адреса |
| Педиатрия / Детская урология / Консультации в детской урологии | от 1100 р. 131 адрес |
| Педиатрия / УЗИ у детей / УЗИ сердца и сосудов у ребенка | от 900 р. 71 адрес |
| Педиатрия / МРТ детям | от 3500 р. 46 адресов |
| Педиатрия / КТ детям | от 3000 р. 14 адресов |
| Терапия / Процедурный кабинет | 2861 р. 2206 адресов |
Комментарии к статье
Вы можете поделиться своей историей болезни, что Вам помогло при лечении синдрома Гительмана.