Синдром Имерслунд-Гресбека
Синдром Имерслунд-Гресбека – это редкое наследственное заболевание, проявляющееся В12-дефицитной анемией и протеинурией. Болезнь вызвана мутациями в генах CUBN и AMN, которые передаются по аутосомно-рецессивному механизму. Патология проявляется резкой бледностью кожи, рвотой, диареей, неврологическими нарушениями и задержкой психомоторного развития. Диагностика проводится с помощью клинического анализа крови, определения уровня В12, молекулярно-генетического тестирования. Лечение синдрома предполагает пожизненную заместительную терапию витамином В12 для нормализации показателей крови и профилактики осложнений.
Общие сведения
Синдром впервые описан в 1960 году норвежским педиатром Ольгой Имерслунд и финским исследователем Ральфом Гресбеком, в честь которых и получил свое название. Заболевание встречается крайне редко: в медицинской литературе описано около 300 случаев, предполагаемая распространенность составляет не более 6 случаев на 1 млн. населения. Синдром Имерслунд-Гресбека встречается у пациентов обоего пола с одинаковой частотой. Чаще всего болезнь диагностируется у жителей Скандинавского полуострова, Северной Африки и Ближнего Востока.
Причины
Синдром Имерслунд-Гресбека имеет генетическую природу. Он возникает при мутации в одном из двух генов, которые кодируют клеточный рецептор cubam, расположенный на поверхности энтероцитов и в почечных канальцах. Мутация CUBN локализована на коротком плече 10-й хромосомы, мутация AMN – на длинном плече 14-й хромосомы. Обе аномалии наследуются аутосомно-рецессивно, поэтому для развития заболевания ребенок должен подучить по мутантному гену от каждого родителя.
Патогенез
Витамин В12 (цианокобаламин) необходим для деления и дифференцировки клеток, образования эритроцитов в костном мозге. Он поступает извне с пищей животного происхождения и называется внешним фактором Касла. Попав в желудок, вещество связывается со специфическим гликопротеином – внутренним фактором Касла, который повышает устойчивость витамина к влиянию протеолитических ферментов. Далее комплекс всасывается в тонком кишечнике при участии рецепторов.
При синдроме Имерслунд-Гресбека нарушение обмена витамина происходит на этапе его абсорбции в подвздошной кишке. Поскольку у пациентов присутствуют структурные изменения рецепторов, В12 не может проникнуть в кровь и принять участие в биохимических реакциях. В результате возникает дефицитная анемия и характерные для нее неврологические симптомы. Сопутствующие поражения почек обусловлены наличием рецепторов cubam в паренхиме органа.
Симптомы
Большинство случаев синдрома Имерслунд-Гресбека проявляются в возрасте ребенка до 2-х лет, типичный период манифестации клинической картины – от 4 до 12 месяцев жизни. В редких случаях заболевание впервые манифестирует в более поздние сроки: у детей, подростков и даже у взрослых людей. С учетом малого количества наблюдений пока не удалось выявить закономерности между сроками развития симптоматики и типом полиморфизма или другими особенностями болезни у конкретного пациента.
Для синдрома Имерслунд-Гресбека характерно сочетание типичных гематологических нарушений с признаками поражения ЖКТ и нервной системы. Начальные симптомы патологии: снижение аппетита, срыгивание и рвота после кормления, диарея, плохая прибавка веса. Постепенно нарастают признаки задержки физического развития, кожа становится бледной с легким желтоватым оттенком, наблюдается чрезмерная вялость или беспокойство ребенка.
Зачастую возникает афтозный стоматит – болезненные язвы на слизистой оболочке полости рта и глоссит – воспаление языка, которое проявляется отеком, ярко-малиновым оттенком и «лакированной» поверхностью. Также присоединяется фуникулярный миелоз, который манифестирует парестезиями, шаткостью походки, гипорефлексией и выпадением чувствительности. Без лечения патология протекает волнообразно с периодами обострения и ремиссии.
Осложнения
Длительная нехватка витамина В12 представляет угрозу для людей всех возрастов, но особенно для маленьких детей. Состояние сопровождается разрушением миелиновых оболочек, в результате чего нарушаются высшие мозговые функции, возникает задержка интеллектуального и речевого развития. Если болезнь вовремя не скорректировать, есть риск умственной отсталости. При синдроме Имерслунд-Гресбека наблюдается снижение иммунитета, рецидивирующие респираторные инфекции.
При прогрессировании синдрома возникают тяжелые неврологические последствия: офтальмоплегия, атония мочевого пузыря, ретробульбарный неврит зрительного нерва, спастическая походка. Еще одно серьезное осложнение – изменение психики. При отсутствии контроля заболевания возникают галлюцинации, бредовые идеи, вспышки неконтролируемой агрессии. Пациенты становятся неуравновешенными, раздражительными без видимой причины.
Диагностика
Изначально пациенты с признаками анемии попадают на прием к педиатру или терапевту, в зависимости от возраста, где проходят первичное обследование. При выявлении признаков, которые могут указывать на синдром Имерслунд-Гресбека, больных направляют на консультацию к врачу-генетику. В такой ситуации назначается расширенная диагностическая программа:
- Общеклинические анализы. Гемограмма показывает патогномоничные критерии мегалобластной анемии: снижение уровня гемоглобина, анизопойкилоцитоз, макроцитоз и гиперхромию эритроцитов. Также определяется абсолютная ретикулопения и гиперсегментация ядер нейтрофилов. В анализе мочи выявляют протеинурию.
- Биохимические анализы. При исследовании уровня В12 в крови показатель будет резко снижен (менее 100 пг/мл), уровень гомоцистеина и метилмалоновой кислоты повышен. Количество фолатов, железа и ферритина в пределах нормы. В базовом биохимическом исследовании обнаруживают умеренное повышение свободного билирубина и высокую активность ЛДГ.
- Пункция костного мозга. Инвазивную диагностику проводят при сомнениях в диагнозе. При исследовании биоматериала определяют мегалобластический тип кроветворения, появление гигантских миелоцитов, метамиелоцитов, палочкоядерных нейтрофилов.
- Генетический анализ. Исследование генома на мутации CUBN и AMN – единственный достоверный способ подтверждения диагноза синдрома Имерслунд-Гресбека. После диагностики пациенту и его ближайшим кровным родственникам рекомендуется пройти генетическое консультирование.
- Исследование почек. Поскольку патология затрагивает только ультраструктурный уровень, при ультразвуковом сканировании и компьютерной томографии органа не обнаруживают патологических изменений. Стойкая протеинурия может потребовать биопсии почек. При гистологическом исследовании иногда определяют признаки хронического мембранозного гломерулонефрита.
Дифференциальная диагностика
Заболевание дифференцируют с другими вариантами В12-дефицитной анемии, которые вызваны алиментарной недостаточностью цианокобаламина, врожденным или приобретенным дефицитом фактора Касла в желудке, врожденной нехваткой транскобаламина. Дифференциальную диагностику проводят с целиакией, дифиллоботриозом и прочими гельминтозами. При неврологических симптомах необходимо исключить дефицит фолиевой кислоты и витамина В6.
Лечение синдрома Имерслунд-Гресбека
Поскольку заболевание вызвано генной мутацией, этиотропные методы терапии не разработаны. Суть лечения сводится к восполнению дефицита витамина B12, что способствует нормализации кроветворения. Поскольку энтеральное всасывание вещества нарушено, пациентам назначают инъекционные формы цианокобаламина по индивидуально подобранной схеме. Чаще всего коррекцию анемии при болезни Имерслунд-Гресбека проводят в 2 этапа:
- На первом этапе выполняют быстрое насыщение организма цианокобаламином с помощью ежедневных инъекций. Лечение продолжается до нормализации всех показателей периферической крови, исчезновения неврологической симптоматики.
- На втором этапе назначают поддерживающие дозы витамина В12, которые необходимы для пополнения депо и сохранения стабильной концентрации нутриента в крови. Поскольку синдром Имерслунд-Гресбека неизлечим, инъекции проводят в течение всей жизни с периодичностью 1 раз в месяц.
Прогноз и профилактика
Своевременно начатая терапия полностью устраняет анемию и сопутствующие ей признаки, поэтому прогноз при синдроме Имерслунд-Гресбека благоприятный. Ребенок будет расти и развиваться в соответствии с возрастом. Даже после лечения остается умеренная протеинурия, которая не сопровождается клиническими проявлениями, но требует регулярного врачебного контроля. Учитывая редкость заболевания и его генетическую природу, меры профилактики отсутствуют.
|
Литература
1. Современное лицо витамин-В12-дефицитной анемии. Что должен знать интернист?/ С.В. Выдыборец// Гематология. Трансфузиология. Восточная Европа. – 2019. – №1. 2. Протеинурия и В12-дефицитная анемия в структуре синдрома Имерслунд-Гресбека: клиническое наблюдение/ Э.Ф. Андреева и соавт.// Российский вестник перинатологии и педиатрии. ¬– 2017. – №3. 3. Витамин-В12-децицитная анемия у детей/ Клинические рекомендации Минздрава РФ. – 2016. 4. Синдром Имерслунд-Гресбека – второе из древнейших аутосомно-рецессивных заболеваний человека/ М.С. Сатаева и соавт.// Клиническая медицина Казахстана. – 2013. – №1. |
Код МКБ-10
D51.1 |
| Процедуры и операции | Средняя цена |
| Урология / Диагностика в урологии / УЗИ в урологии | от 73 р. 2874 адреса |
| Урология / Диагностика в урологии / Томография в урологии | от 83 р. 496 адресов |
| Урология / Диагностика в урологии / Биопсия в урологии | от 46 р. 180 адресов |
| Ревматология / Инвазивные исследования в ревматологии / Внесуставные пункции | от 660 р. 147 адресов |
| Терапия / Процедурный кабинет | 2714 р. 2403 адреса |
| Анализы / Общеклинические исследования / Исследования крови | 1184 р. 2205 адресов |
| Урология / Диагностика в урологии / Лабораторные исследования в урологии | 691 р. 1903 адреса |
| Анализы / Биохимический анализ крови / Исследование обмена пигментов | 505 р. 1428 адресов |
| Анализы / Биохимический анализ крови / Исследование обмена железа | 887 р. 1412 адресов |
| Анализы / Биохимический анализ крови / Исследование ферментов | 2552 р. 1290 адресов |
Комментарии к статье
Вы можете поделиться своей историей болезни, что Вам помогло при лечении синдрома Имерслунд-Гресбека.