Киндлер-синдром

В современной дерматологии важное место занимает проблема буллезного эпидермолиза. Он имеет наследственный характер и ассоциирован с более чем 150 вариантами мутаций в 17 генах. Киндлер-синдром – редкая форма этого заболевания, названная в честь австрийского дерматолога Терезы Киндлер, которая впервые описала симптомы новой болезни в 1954 году. На сегодня известно около 400 случаев дерматоза, причем мужчины и женщины болеют одинаково часто. Патология впервые проявляется в детском возрасте и требует комплексного пожизненного лечения для контроля симптомов.

Заболевание возникает при аномалии гена KIND-1 (FERMT-1), который расположен на 20-й хромосоме в локусе p12.3. Этот ген кодирует синтез белка kindlin-1, входящего в состав эпителиальных клеток кожи и слизистых оболочек. Киндлер-синдром наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Для развития генодерматоза у ребенка необходимо, чтобы оба родителя были носителями мутантного аллеля. В таком случае 25% детей заболеют, еще 50% станут бессимптомными носителями, а оставшиеся 25% будут полностью здоровы.

Протеин kindlin-1 играет важную роль в функционировании кератиноцитов – основных клеток эпидермиса. Этот белок необходим для процессов деления и пролиферации, фиксации клеток к белковому матриксу, движения кератиноцитов от базального слоя к поверхности кожи. Kindlin-1 также участвует в поддержании нормальной структуры и функций многослойного эпителия слизистых оболочек.

При Киндлер-синдроме нарушается выработка протеина и происходят множественные структурные изменения в эпидермальном слое. Кератиноциты хуже прикрепляются к поверхности дермы, что объясняет их легкое отслаивание и образование пузырей. Кожа становится хрупкой, повреждается при минимальных травмах, обладает повышенной чувствительностью к ультрафиолету и другим агрессивным внешним факторам.

Акрально расположенные волдыри и локальная атрофия кожи

Первые клинические проявления Киндлер-синдрома возникают в периоде младенчества или раннего детства. Главный признак заболевания – волдыри, которые формируются при незначительном механическом сдавлении или трении кожи, воздействии солнечных лучей. Второй типичный симптом – дермальная атрофия, которая проявляется дряблой, морщинистой, тонкой и сухой кожей. Изначально поражаются кожные покровы рук и ног, после чего изменения приобретают генерализованный характер.

Отличительной чертой Киндлер-синдрома, по сравнению с другими генетическими буллезными дерматозами, признана пойкилодермия. Она характеризуется сосудистыми сеточками, неравномерной окраской кожи из-за чередования зон гипо- и гиперпигментации. Сначала такие симптомы возникают на открытых участках тела, которые находятся под действием ультрафиолета, после чего распространяются на другие области.

У 65% больных Киндлер-синдромом развивается гиперкератоз (огрубение) ладоней и подошв. Это сопровождается сглаживанием папиллярных узоров, потерей индивидуальности отпечатков пальцев. Иногда наблюдается гипермобильность суставов пальцев рук, коленей и локтей. К редким симптомам болезни относят ониходистрофию, которая характеризуется деформацией, поперечной исчерченностью, изменением цвета ногтевых пластин.

Тяжелые признаки буллезного эпидермолиза возникают при вовлечении в процесс слизистых оболочек. Поражение тканей в ротовой полости проявляется болезненными эрозиями, стоматитом, гингивитом, пародонтитом. У пациентов возникают боли и жжение при употреблении пищи, опухание и кровоточивость десен, оголение зубных шеек, расшатывание и выпадение зубов. При изменениях слизистой оболочки глаз развивается конъюнктивит, эрозия роговицы, выворот нижних век.

Поражение слизистых оболочек мочеполового тракта у мужчин проявляется стриктурами уретры и фимозом, у женщин – синехиями половых губ, вагинальным стенозом. Изредка встречаются патологии ЖКТ: стриктуры пищевода, которые вызывают проблемы с глотанием, колиты и трещины прямой кишки, проявляющиеся кишечными кровотечениями, неустойчивым стулом, хроническими запорами. Частота поражения урогенитального и пищеварительного тракта увеличивается с возрастом.

При повреждении и вскрытии волдырей возможно проникновение бактериальной инфекции, развитие гнойно-воспалительных болезней кожи, образование рубцов. Для Киндлер-синдрома характерна повышенная фоточувствительность, поэтому даже кратковременное пребывание на солнце сопровождается эритемой и жжением. Воздействие УФ-лучей в течение 20-30 минут способно вызывать сильные ожоги кожи, провоцировать образование новых крупных пузырей.

Наиболее опасное осложнение Киндлер-синдрома – рак кожи (плоскоклеточная карцинома), который развивается у 50% пациентов в течение жизни. Онкопатология преимущественно возникает в возрасте после 50 лет. Типичные локализации злокачественной опухоли: ладони, подошвы, губы. Изредка у больных возникает переходноклеточный рак мочевого пузыря.

Постановка диагноза Киндлер-синдрома находится в компетенции врача-дерматолога. Решающую роль играют клинические признаки, которые определяют при визуальном осмотре и дерматоскопии. Все симптомы подразделяют на большие, малые и ассоциированные в соответствии с их диагностической значимостью. Важное значение в диагностике имеют данные семейного анамнеза, история развития заболевания. Для подтверждения Киндлер-синдрома проводятся такие методы исследования:

• Анализ биоптатов кожи. При микроскопии определяют гиперкератоз, дезорганизацию и очаговую вакуолизацию в базальном слое, нарушения пигментации в верхних слоях дермы. При иммуногистохимическом исследовании в биоптатах выявляют нарушение экспрессии киндлина-1, положительные маркеры: ламинин-332, коллаген IV и VII типов.
• Генетический тест. Обнаружение мутаций FERMT-1 – основной способ подтверждения диагноза при Киндлер-синдроме. Пациентам с признаками врожденного дерматоза назначают мультигенную панель тестирования для проверки на разные виды заболеваний со сходной клинической картиной.
• Консультации профильных специалистов. При поражении тканей полости рта необходим стоматологический осмотр. Признаки глазных заболеваний требуют консультации врача-офтальмолога, проведения биомикроскопии и офтальмоскопии. По показаниям назначают прием гастроэнтеролога, проктолога, уролога, гинеколога.

Дифференциальная диагностика

Киндлер-синдром нужно отличать от других распространенных форм генетического буллезного эпидермолиза: простого, пограничного, дистрофического. Болезнь необходимо дифференцировать с другими видами дерматозов, проявляющимися фотосенсибилизацией и пойкилодермией. К ним относят синдромы Блума и Ротмунда-Томсона, врожденный дискератоз, пигментную ксеродерму, синдром Коккейна.

Обработка и защита кожи при Киндлер-синдроме

Консервативная терапия

Этиопатогенетические методы лечения отсутствуют. Ведением пациентов с Киндлер-синдромом занимается мультидисциплинарная команда специалистов, в которую входят педиатр / семейный врач, дерматолог, стоматолог, гастроэнтеролог, уролог, диетолог. Больным потребуется симптоматическое лечение для облегчения клинических проявлений дерматоза, профилактики его осложнений. Основные направления терапии:

• Обработка кожи. При волдырях и эрозиях назначают подсушивающие и заживляющие мази, промывание растворами антисептиков, применение местных антибиотиков для устранения инфекции. Для ухода за сухой и атрофичной кожей потребуется лечебная косметика с эмолентами.
• Защита от солнца. Перед выходом на улицу на все открытые части тела нужно наносить солнцезащитный крем с SPF 30-50. В теплое и солнечное время года желательно носить закрытую одежду из легких натуральных тканей, надевать очки для защиты глаз, использовать головной убор.
• Гигиена полости рта. Тщательная домашняя гигиена с использованием мягких щеток и щадящих зубных паст помогает поддерживать здоровье зубов. При наличии эрозий во рту применяют анестетики, антисептики, полоскания с вяжущими и противовоспалительными компонентами.
• Диетотерапия. При Киндлер-синдроме рекомендуется мягкая пища комфортной температуры, которая содержит повышенную калорийность и необходимый набор витаминов. При выраженной дисфагии потребуется временное зондовое или парентеральное питание.

Хирургическое лечение

Оперативные вмешательства назначаются при осложненном течении Киндлер-синдрома. При тяжелом колите потребуется резекция пораженного участка кишечника. При III-IV степени стеноза пищевода необходимо бужирование, баллонная дилатация, эндоскопическая коррекция. При стриктурах урогенитального тракта выполняют реконструктивно-пластические операции, мужчинам с диагностированным фимозом рекомендовано циркумцизио – обрезание крайней плоти.

С возрастом частота появления волдырей уменьшается, но пойкилодермия и фоточувствительность сохраняются. При своевременной диагностике и комплексном лечении удается значительно улучшить качество жизни пациентов. Однако Киндлер-синдром неизлечим и зачастую приводит к раку кожи, поэтому прогноз сомнительный. Для профилактики болезни необходимо генетическое консультирование семейный пар, имеющих отягощенную наследственность.