MVID-синдром (Болезнь включений микроворсин)

Болезнь включений микроворсин (Microvillus inclusion disease, MVID) принадлежит к группе орфанных заболеваний. Патология была впервые описана американским педиатром Дж. Дэвидсоном в 1978 году. В современной педиатрии и клинической генетике представлены детальные описания около 200 случаев такого синдрома, которые занесены в международный онлайн-реестр MOLGENIS. MVID-синдром в 1,5-2 раза чаще встречается у девочек, чем у мальчиков. Актуальность болезни обусловлена ее тяжелым течением, необходимостью пожизненной терапии.

Заболевание возникает при мутациях в гене MYO5B, который кодирует образование белка миозина Vb. Этот протеин участвует в трансмембранном транспорте веществ и отвечает за клеточную полярность – правильное расположение отдельных органелл и включений внутри клетки. При MVID-синдроме нарушается синтез миозина в поверхностном эпителии тонкого кишечника, что приводит к изменению структуры и конфигурации энтероцитов.

В медицинской литературе описаны единичные эпизоды болезни включений микроворсин, не связанные с геном MYO5B. Предполагается, что в развитии синдрома играют роль аномалии гена STX3 и снижение синтеза синтаксина 3 – белка, который обеспечивает всасывание молекул через мембраны энтероцитов. Такой тип генетической аномалии вызывает мягкий фенотип MVID-синдрома, который ассоциирован с большей продолжительностью и лучшим качеством жизни.

Все генетические аномалии при болезни включений микроворсин наследуются по аутосомно-рецессивному механизму. Если у обоих родителей присутствует мутантный аллель гена, риск развития заболевания у ребенка составляет 25% независимо от пола. Еще 50% детей будут бессимптомными носителями аномалии и смогут передать ее потомкам. Ввиду чрезвычайной редкости MVID-синдрома дополнительные факторы риска не выявлены.

В норме на поверхности кишечного эпителия присутствуют микроворсины ­– небольшие пальцевидные выросты клеточных мембран. Именно здесь происходят основные процессы абсорбции и транспорта расщепленных питательных веществ, попадающих в тонкий кишечник. При MVID-синдроме вследствие дефекта миозина нарушается образование микроворсин. В апикальной части энтероцитов аккумулируются секреторные гранулы (включения), которые усугубляют дисфункцию клеток.

Нарушение морфологии и внутренней структуры эпителиальных клеток становится причиной синдрома мальабсорбции. При данном заболевании энтероциты не способны поглощать питательные вещества, воду и электролиты, что приводит к хронической водянистой диарее. Вместе с каловыми массами пациенты теряют жидкость и нутриенты, поэтому при MVID-синдроме развивается белково-энергетическая недостаточность и тяжелая форма дегидратации.

Водянистая диарея у ребенка

В практической педиатрии выделяют три варианта болезни включения микроворсин. В 80% случаев наблюдается классическая форма, которая проявляется в первые 72 часа жизни новорожденного. Вторая разновидность – MVID-синдром с поздним началом, который манифестирует через 6-8 недель после рождения. Третий вариант – атипичная форма заболевания, характеризующаяся мягкими фенотипическим признаками и вызывающая трудности при диагностике.

Основной симптом MVID-синдрома – профузная водянистая диарея, которая сопровождается потерями жидкости до 150-200 мл на кг массы тела ребенка за сутки. Частота дефекаций и объем каловых масс увеличиваются после кормления младенца, но понос не исчезает даже после полного отказа от энтерального питания. Вследствие тяжелой диареи у новорожденных наблюдается большая транзиторная потеря веса, нарушен физиологический набор массы тела в первые месяцы жизни.

MVID-синдром быстро приводит к тяжелой форме эксикоза у младенцев. Обезвоживание проявляется сухостью и дряблостью кожи, отсутствием слез и слюны, запавшими и сухими глазами. Ребенок становится вялым, находится в полубессознательном состоянии, плохо реагирует на внешние раздражители. При эксикозе дефицит массы тела составляет более 10% от возрастной нормы. Состояние сопровождается судорогами, мышечной гипотонией, частым и слабым пульсом, снижением артериального давления.

Синдром мальабсорбции вызывает глубокий метаболический ацидоз и дегидратацию, которые приобретают жизнеугрожающий характер. В следующие месяцы жизни определяются признаки нутритивной недостаточности, задержка физического и психического развития младенца, разнообразные симптомы гиповитаминоза. Дети с таким диагнозом находятся в группе повышенного риска развития остеопороза, рахита, заболеваний печени.

Продолжительная катетеризация центральной вены для парентерального питания и феномен бактериальной транслокации через кишечную стенку – причины появления сепсиса. В редких случаях болезнь включений микроворсин сопровождается пороками развития: дивертикулом Меккеля, спайками в брюшной полости, паховыми грыжами, почечной дисплазией и гидронефрозом. Имеется сообщения о связи MVID-синдрома с болезнью Гиршпрунга и синдромом Дауна.

Ребенку с тяжелой формой диареи требуется консультация педиатра или неонатолога, детского гастроэнтеролога, клинического генетика. При сборе анамнеза обращают внимание на многоводие во время беременности, время появления характерных симптомов, наличие хронической энтеропатии у кровных родственников. Для подтверждения диагноза MVID-синдрома применяются такие методы обследования:

• Биопсия тонкой кишки. Микроскопия биоптатов – «золотой стандарт» диагностики. Исследование показывает гипопластическую атрофию микроворсин, отсутствие или истончение щеточной каймы, внутриклеточные включения с положительной окраской реактивом Шиффа. При электронной микроскопии определяют плотные гранулы под апикальной мембраной.
• Генетическое тестирование. Верификацию диагноза проводят с помощью молекулярно-генетической диагностики. Пациентам назначают сканирование на специфические генные мутации MYO5B и STX3. По показаниям выполняют комплексное тестирование на самые распространенные виды генетически детерминированных энтеропатий.
• Лабораторные анализы. В копрограмме обнаруживают типичные признаки секреторной диареи и высокий уровень фекального натрия (60-120 мг-экв/л). В биохимическом анализе крови определяют гипопротеинемию, гипоальбуминемию, электролитный дисбаланс. Гемограмма показывает признаки дефицитной анемии, в коагулограмме определяется увеличение протромбинового времени.

Дифференциальная диагностика

MVID-синдром дифференцируют с другими формами энтеропатий: врожденной натриевой диареей, врожденной хлоридной диареей, тафтинг-энтеропатией, глюкозно-галактозной мальабсорбцией, трихогепатоэнтеральным синдромом. Необходимо исключить ферментопатии: врожденную лактазную недостаточность, дефицит сахаразы-изомальтазы, болезнь задержки хиломикронов. Дифференциальную диагностику также проводят с вирусными и бактериальными кишечными инфекциями.

Выхаживание младенца с MVID-синдромом

Специфическая терапия болезни включений микроворсин отсутствует. Ведущую роль играет нутритивная поддержка пациентов для восполнения дефицита в питательных веществах и электролитах. Детей с MVID-синдромом переводят на парентеральное питание – внутривенное введение специальных смесей с аминокислотами, глюкозой, жировой эмульсией, витаминами. Для устранения дегидратации назначают инфузионную терапию.

Попытки фармакотерапии кортикостероидами, эпителиальным фактором роста, антискреторными препаратами не доказали свою эффективность в клинических исследованиях. При тяжелых вариантах MVID-синдрома и низкой эффективности парентерального питания рекомендуется трансплантация тонкого кишечника. В мировой практике зафиксированы успешные случаи пересадки, которые позволили частично восстановить пищеварительную функцию ЖКТ.

MVID-синдром сопровождается тяжелыми осложнениями, которые становятся причиной смерти пациентов в течение первого-второго десятилетия жизни. Летальный исход в основном вызван сепсисом и острыми эпизодами дегидратации. Среди больных, перенесших трансплантацию кишечника, показатель 5-летней выживаемости составляет 50%. Для профилактики болезни семейным парам с отягощенной наследственностью показана консультация генетика при планировании зачатия.