Синдром Маффуччи

Заболевание названо в честь итальянского врача-патолога Анжело Маффуччи, который в 1881 году впервые описал необычную комбинацию симптомов. На сегодняшний день в медицинской литературе известно около 250 случаев этого синдрома. Болезнь чаще встречается у мужчин, не имеет значимых географических или расовых различий. Несмотря на редкость, патология не теряет актуальности в практической ортопедии и дерматологии ввиду тяжести и прогрессирующего характера симптоматики, необходимости пожизненного наблюдения и лечения таких пациентов.

Синдром возникает при мутациях в генах семейства IDH, которые участвуют в метаболизме цитрата и регулируют эпигенетическую активность генома. IDH1 кодирует фермент изоцитратдегидрогеназу 1, содержащийся в цитоплазме и пероксисомах. При структурных изменениях белка IDH1 начинает вырабатываться канцерогенный метаболит, способствующий развитию опухолей. IDH2 обеспечивает синтез изоцитратдегидрогеназы 2, которая регулирует клеточное деление и другие процессы.

Несмотря на генетическое происхождение, синдром Маффуччи не относится к группе наследственных заболеваний. Генные мутации возникают спорадически в эмбриональном периоде под влиянием неизвестных факторов. В медицинской литературе зафиксировано несколько семейных случаев патологии, но факт наследственной передачи не установлен даже у таких пациентов.

В основе синдрома Маффуччи лежат генетически обусловленные нарушения развития соединительной ткани. Поражение опорно-двигательного аппарата возникает при неправильном хондрогенезе, сохранении эмбрионального типа хряща, избыточной пролиферации хондроцитов. Появление ангиомальформаций обусловлено патологиями сосудистых стенок, избыточным развитием капиллярной сети, извитостью и хрупкостью сосудов в составе гемангиом и лимфангиом.

Энхондромы и сосудистые мальформации при синдроме Маффуччи

В 75% случаев синдрома Маффуччи манифестирует в детстве до начала полового созревания. Иногда клинические признаки присутствуют уже с момента рождения или формируются в первые месяцы жизни. У большинства больных первые симптомы патологии связаны с наличием энхондром – внутрикостных доброкачественных опухолей, состоящих из хрящевой ткани. Эти новообразования чаще всего поражают конечности, изредка развиваются в тазовых костях, ребрах и черепе.

При увеличении размеров хрящевых опухолей пациенты испытывают сильные боли в костях, которые усугубляются при движениях, надавливании, механической травме. Новообразования нарушают рост скелета, в результате чего наблюдается деформация и укорочение конечностей, хромота, ограничение произвольных движений. При манифестации заболевания в раннем детском возрасте возможно значительное отставание в росте, тяжелые формы искривления позвоночника.

Второй патогномоничный признак синдрома Маффуччи – сосудистые мальформации, которые в основном проявляются в виде доброкачественных гемангиом. Они представляют собой подкожные узелки багрового или синюшного оттенка, состоящие из клубка аномальных кровеносных сосудов. Гемангиомы увеличиваются в размерах по мере роста ребенка, иногда превращаются в объемные массы, напоминающие «гроздья винограда».

Помимо типичной кожной локализации, гемангиомы развиваются в слизистых оболочках желудочно-кишечного тракта и дыхательных путей, структурах глазного яблока, мозговых оболочках. Висцеральные сосудистые образования сопровождаются симптомами поражения соответствующих органов и систем, что затрудняет постановку диагноза. Иногда при синдроме Маффуччи возникают другие сосудистые аномалии: опухоли из лимфатических сосудов (лимфангиомы), расширение вен (флебэктазии).

Наиболее опасное последствие синдрома Маффуччи – высокий риск малигнизации опухолей, который достигает 8,5-25% в течение жизни. Энхондромы трансформируются в злокачественные хондросаркомы, фибросаркомы и остеосаркомы, доброкачественные сосудистые мальформации – в ангиосаркомы и лимфангиосаркомы. Болезнь Маффуччи ассоциирована с повышенной вероятностью глиомы головного мозга, рака поджелудочной железы, опухолей яичников у женщин.

Болезнь сопровождается множественными неонкологическими осложнениями. Поражение костей скелета предрасполагает к их повышенной хрупкости, спонтанным переломам при незначительном механическом воздействии, медленной регенерации поврежденной костной ткани. Прогрессирующие скелетные деформации чреваты потерей подвижности, неспособностью к самообслуживанию, инвалидизацией больных. Гемангиомы нередко осложняются изъязвлением и кровотечением.

Рентгенологическая картина поражений кистей рук

При появлении болей в костях и видимых деформаций скелета пациента направляют на обследование к врачу-ортопеду. Кожные проявления синдрома Маффуччи требуют консультации дерматолога и онколога. При осмотре определяют характерную симптоматику заболевания, уточняют анамнез болезни и наличие семейной предрасположенности. Для постановки окончательного диагноза назначаются следующие методы обследования:

• Рентгенография скелета. Лучевая диагностика показывает объемные новообразования в виде зон просветления с четкими или неровными краями. С помощью рентгенографии оценивают наличие костных деформаций, степень развития скелета в соответствии с возрастом больного. Для уточнения структуры и локализации энхондром проводят КТ пораженных зон тела.
• УЗИ мягких тканей. Сонография информативна для визуализации поверхностных гемангиом, оценки их размеров и глубины залегания, изучения особенностей кровотока. При подозрении на висцеральные гемангиомы выполняется УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, УЗИ шеи.
• Гистологическое исследование. Изучение образцов ткани, полученной во время биопсии или операции, позволяет верифицировать диагноз, точно определить тип новообразования, подтвердить или исключить признаки злокачественной трансформации опухолей.
• Генетическое тестирование. Исследование мутаций IDH1 и IDH2 необходимо для подтверждения синдрома Маффуччи, исключения других форм энхондроматоза и сосудистых мальформаций. Для определения генетического дефекта используют образец крови или фрагмент опухолевой ткани.

Дифференциальная диагностика

В первую очередь синдром Маффуччи дифференцируют с болезнью Олье – дисхондроплазией, которая проявляется энхондромами, но не сопровождается появлением гемангиом. При постановке диагноза также необходимо исключить синдром Клиппеля-Треноне-Вебера, изолированные гемангиомы мягких тканей, другие генетические патологии (синдромы Протея, Паркса-Вебера). Солитарные костные новообразования следует дифференцировать с хондросаркомами.

Консервативная терапия

Этиотропные методы лечения не разработаны, поэтому медицинская помощь носит симптоматический и поддерживающий характер. Больному требуется диспансерное наблюдение у дерматолога, ортопеда, онколога для контроля динамики синдрома Маффуччи, своевременного выявления осложнений. Для коррекции клинических проявлений применяются такие направления терапии:

• Фармакотерапия. Для купирования болевого синдрома используют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), в случае интенсивных болей – анальгетики центрального действия.
• Лечебная физкультура. ЛФК направлена на поддержание мышечного тонуса, профилактику контрактур, улучшение подвижности и физической активности больного. По показаниям ее дополняют массажем, мануальной терапией.
• Физиотерапия. Методы лазеротерапии, магнитотерапии, электростимуляции, парафинотерапии уменьшают болезненные ощущения, усиливают эффективность других направлений лечения.
• Малоинвазивные методы. Для удаления мелких поверхностных гемангиом применяется безоперационная лазерная коагуляция, электрокоагуляция, инъекционная склеротерапия.

Хирургическое лечение

При крупных энхондромах, нарушающих анатомию и функции скелета, потребуется помощь хирурга-ортопеда. С учетом индивидуальной клинической картины применяют такие виды операций: резекцию новообразований, реконструкцию костных дефектов, корригирующую остеотомию, установку ортопедических аппаратов. Хирургическое вмешательство также показано при больших гемангиомах, которые сдавливают соседние структуры, вызывают массивные кровотечения.

Отдаленный исход заболевания зависит от своевременности диагностики, полноты лечения, степени опухолевого поражения скелета и кожи. Современные методы терапии улучшают качество жизни больных, однако у большинства пациентов постоянно присутствуют косметические дефекты и двигательные ограничения. Профилактика синдрома Маффуччи отсутствует ввиду его спорадического характера и неуточненных этиологических факторов.