Болезнь Огучи

Заболевание названо в честь японского офтальмолога Ч. Огучи, который впервые описал специфическую форму ночной слепоты (гемералопии) в 1907 году. На сегодняшний день в мире зафиксировано около 50 случаев болезни Огучи, причем большинство из них выявлены в Японии. Единичные сообщения о пациентах с таким диагнозом появились в Европе, Турции, Китае, Пакистане. Несмотря не редкость, патология не теряет актуальности в практической офтальмологии, поскольку требует усовершенствования методов диагностики и разработки унифицированного подхода к ведению пациентов.

Болезнь Огучи возникает в результате генетических мутаций, которые нарушают физиологический процесс адаптации глаза к темноте. Аномалии генов наследуются по аутосомно-рецессивному механизму, что объясняет редкость встречаемости патологии и преобладание бессимптомных носителей. Если оба родителя имеют аномальный ген, риск развития болезни у ребенка составляет 25% независимо от пола. В современной генетике известно о двух генах, ассоциированных с синдромом Огучи:

• Мутация SAG (болезнь Огучи 1-го типа). Ген SAG располагается в локусе 2q37 и кодирует белок арестин. Описаны разные виды генетических аномалий: грубая делеция в экзоне 2, делеция нуклеотида в кодоне 309, около 5 несмысловых мутаций: в экзоне 5 p.96Lfs28, в экзоне 8 p.Arg175, p.Arg193, в экзоне 11 p.Arg292 и p.Glu306.
• Мутация GRK1 (болезнь Огучи 2-го типа). Ген GRK1 находится в зоне 13q34 и отвечает за синтез родопсинкиназы. При молекулярно-генетических исследованиях выявлено свыше 30 вариантов мутаций, которые затрагивают RH-домен, киназный домен, концевые участки гена.

Для реализации зрительной функции необходим пигмент родопсин – светочувствительный белок, который располагается в палочках сетчатки. Он состоит из ретиналя (производного витамина А) и белка опсина, имеет сложную структуру с 7-ю альфа-спиралями. Родопсин действует совместно с G-протеинами для обеспечения световосприятия и сумеречного зрения. Именно этот белок позволяет человеку относительно хорошо видеть при недостаточной освещенности.

При поглощении квантов света родопсин активируется и меняет свою пространственную структуру, в результате чего снижается проницаемость мембраны палочек для ионов кальция и натрия. При этом повышается активность фосфодиэстеразы, циклический ГМФ превращается в простой гуанозинмонофосфат, происходит многократное усиление светового сигнала и гиперполяризация мембраны. После реализации своих функций родопсин деактивируется при участии белка арестина.

При болезни Огучи нарушается обмен родопсина. При заболевании 1-го типа механизм патологии обусловлен нехваткой арестина, который в норме должен связываться со светочувствительным белком и останавливать каскад биохимических реакций. При болезни 2-го типа нарушения вызваны недостатком родопсинкиназы – основного фермента, который катализирует фосфорилирование опсина и его превращение в неактивную форму.

Избыток активированного родопсина вызывает гиперстимуляцию палочек в сетчатке глаза. Вследствие этого клетки теряют способности реагировать на световые сигналы, и зрение в сумерках резко ухудшается. Такие электрохимические изменения носят функциональный характер, не влияют на структуру клеток сетчатки и не вызывают необратимых повреждений. Поэтому после деактивации родопсина происходит полное восстановление зрения.

Ночная слепота - симптом болезни Огучи

Специфические нарушения функций зрительного аппарата присутствуют с рождения, но выявляются спустя несколько лет жизни или даже в подростковом периоде. Главный признак болезни Огучи – ночная слепота. Больные замечают резкое снижение зрения в сумерках, при тусклом освещении в комнате. Они чувствуют себя неуверенно, могут натыкаться на предметы и совершать неловкие движения. Во взрослом возрасте наблюдаются трудности при вождении автомобиля в темное время суток.

При пребывании в затемненном помещении в течение нескольких часов человек постепенно адаптируется к низкой освещенности и начинает видеть лучше. Такое явление патогномонично для болезни Огучи и обусловлено специфическими изменениями глазного дна, которые названы феноменом Мицуо-Накамуры. При хорошей освещенности у больных не возникают проблем со зрением. Для болезни Огучи также не характерны светобоязнь, слезотечение и другие дискомфортные симптомы.

У большинства пациентов болезнь Огучи протекает в неосложненной форме. Она вызывает некоторые неудобства в повседневной жизни, связанные с ночной слепотой, но не влияет на показатели зрительной функции. Однако у пожилых больных возрастает риск стойкого необратимого ухудшения зрения и сужения зрительных полей. В редких случаях возможно прогрессирование болезни до пигментного ретинита и дистрофии сетчатки.

При жалобах на ухудшение зрения в сумерках («куриную слепоту») необходимо проконсультироваться с врачом-офтальмологом. При сборе анамнеза обращают внимание на манифестацию симптомов в детстве, отсутствие прогрессирования зрительных нарушений, наличие похожих проблем у родственников. Для диагностики болезни Огучи назначаются следующие методы обследования:

• Офтальмоскопия. При осмотре глазного дна определяют серовато-белое или золотистое окрашивание, усиленный рефлекс в макулярной зоне сетчатки, наличие «выемки» в области заднего полюса глаза. Повторное исследование спустя 1-8 часов пребывания в темноте показывает нормализацию внешнего вида сетчатки (признак Мицуо-Накамуры).
• Электроретинография. При исследовании электрической активности сетчатки наблюдается снижение или отсутствие b-волны, которое указывает на нарушение функции палочек. После длительной темновой адаптации восстанавливаются физиологические показатели электроретинографии, что подтверждает обратимость нарушений.
• Визометрия. При стандартной проверке остроты зрения обнаруживают нормальные показатели. Однако возможны отклонения от нормы при сочетании болезни Огучи с миопией или гиперметропией. Обследование дополняют периметрией для оценки полей зрения.
• ОКТ глаза. Исследование назначают для оценки структуры разных отделов глаза. При болезни Огучи наблюдается нормальная толщина, строение и васкуляризация сетчатки, что позволяет исключить дегенеративные патологии. По показаниям диагностику дополняют флюоресцеиновой ангиографией.
• Генетический анализ. Для 100% точности при постановке диагноза назначается исследование структурных аномалий SAG и GRK1. С помощью современных тестов удается определить конкретный вид генной мутации – это информация не имеет важного клинического значения, но необходима для дальнейшего изучения особенностей болезни.

Дифференциальная диагностика

Болезнь Огучи дифференцируют с другими патологиями, которые проявляются гемералопией: пигментным ретинитом, Х-сцепленной врожденной стационарной ночной слепотой (CSNB), белоточечным глазным дном (fundus albipunctatus), хориодермией. Во время диагностического поиска необходимо исключить приобретенные состояния, при которых возможна ночная слепота. В этот список входят гиповитаминоз А, осложнения при лечении хлорохином, пигментная ретинопатия при системных заболеваниях.

Феномен Мицуо-Накамуры, выявляемый при офтальмоскопии

Поскольку гемералопия вызвана необратимыми генетическими изменениями, этиопатогенетическая терапия отсутствует. Больным требуется диспансерное наблюдение и регулярные плановые визиты к офтальмологу. Во время посещений врача проводится визометрия, офтальмоскопия, другие исследования для контроля функциональных показателей зрения и структуры сетчатой оболочки глаза. При сопутствующих нарушениях рефракции подбираются очки или контактные линзы.

Пациентам рекомендуют избегать вождения транспортных средств в ночное время и других видов деятельности, требующих хорошего сумеречного зрения. Таким людям нежелательно брать ночные смены, служить в полиции или других силовых структурах, работать в шахтах и карьерах. Наличие болезни Огучи необходимо учитывать при назначении пациенту препаратов с офтальмотоксичностью, например, противомалярийных лекарств, цитостатиков, антибиотиков, сердечных гликозидов.

Для болезни Огучи характерно стабильное течение, поэтому прогноз благоприятный. Однако ночная слепота снижает качество жизни пациента, создает препятствия для некоторых видов деятельности. Поскольку заболевание встречается крайне редко, меры профилактики не разработаны, рутинный скрининг на мутации SAG и GRK1 не проводится. При отягощенном семейном анамнезе супругам рекомендуется консультация генетика перед планированием беременности.