Синдром персистирующих мюллеровых протоков

Нарушения формирования пола – актуальная проблема в практической педиатрии, гинекологии и андрологии. Различные врожденные аномалии развития встречаются у пациентов обоего пола. Одна из редких и сложных для диагностики проблем у мужчин – синдром персистирующих мюллеровых протоков (СПМП), который был впервые описан в 1927 году. На сегодня в медицинской литературе зафиксировано около 400 случаев, но истинная частота болезни может быть выше, поскольку синдром не имеет патогномоничных внешних проявлений.

Заболевание возникает в результате генетических мутаций, которые нарушают выделение или физиологические эффекты антимюллерова гормона (АМГ). У мужчин это вещество вырабатывается клетками Сертоли в яичках и отвечает за редукцию мюллеровых протоков, благодаря чему происходит правильное формирование половых органов. Развитие синдрома обусловлено генетическими мутациями, такими как:

• Аномалия AMH (19p13.3). Ген состоит из 5 экзонов и кодирует выработку антимюллерова гормона в мужском организме. При нарушении его структуры снижается синтез АМГ, возникают проблемы в процессе эмбриогенеза репродуктивной системы. Мутации AMH встречаются у 45% пациентов и вызывают I тип СПМП.
• Аномалия AMHR2 (12q13.13). Ген включает 11 экзонов и обеспечивает образование рецепторов к АМГ на поверхности клеток. При нарушении генетической последовательности гормон не может связаться с тканями и реализовать свои эффекты. Такой вариант наблюдается в 40% случаев и обуславливает II тип СПМП.
• Другие виды мутаций. В оставшихся 15% случаев синдрома персистирующих мюллеровых протоков у пациентов отсутствуют типичные варианты генных аномалий. Предполагается, что развитие болезни связано с другими мутациями, которые пока не удалось идентифицировать.

Все виды генетических мутаций при СПМП наследуются по аутосомно-рецессивному механизму. Для развития заболевания у ребенка необходимо, чтобы оба родителя были носителями аномального гена. В такой ситуации вероятность рождения больного ребенка составляет 25%. Еще 50% детей будут носителями измененного гена, но не заболеют. Синдром персистирующих мюллеровых протоков поражает только мальчиков, поэтому девочки с двумя мутантными копиями гена не имеют нарушений полового развития.

Закладка половых органов начинается на 3-4-й неделях внутриутробного развития эмбриона. Первая стадия одинакова для мужского и женского пола. На поверхности первичной почки образуется зачаток гонады и формируются две структуры: вольфов проток – основа для дифференцировки мужских органов, мюллеров проток – предшественник женских органов. Индифферентная стадия продолжается до 7-й недели гестации.

С 7-8-й недели развития у эмбрионов с кариотипом 46,XY первичная гонада начинает трансформироваться в яички. Этот процесс обеспечивает специфический мембранный белок – H-Y-антиген. С 9-й недели гестации клетки Лейдига в яичках начинают продуцировать тестостерон, клетки Сертоли – антимюллеров гормон. Под влиянием АМГ мюллеров проток до 12-й недели подвергается обратному развитию и остается только в виде мелких рудиментов: простатической маточки, гидатиды Морганьи (привеска яичка).

При синдроме персистирующих мюллеровых протоков нормальный эмбриогенез половой системы нарушается. У плода сохраняются анатомические структуры, которые дают начало для женских органов: матки, шейки матки, маточных труб, верхних 2/3 влагалища. При СПМП синтез тестостерона не снижается, поэтому у ребенка также присутствуют правильно сформированные яички и при рождении определяются гениталии по мужскому типу.

Осмотр ребенка детским урологом

У синдрома персистирующих мюллеровых протоков нет специфических клинических проявлений. Единственный признак, по которому можно заподозрить СПМП, – неопущение яичек в мошонку с одной или обеих сторон. Однако частота крипторхизма достигает 1:300-1:600, и это состояние зачастую возникает у полностью здоровых мальчиков, не имеющих расстройств формирования пола. Вследствие этого среди педиатров наблюдается низкая настороженность относительно синдрома персистирующих мюллеровых протоков.

Большинство случаев СПМП определяют случайно при проведении инструментального исследования тазовых органов. В 80-90% наблюдается «мужская форма» синдрома. В таком случае у пациента присутствует односторонний крипторхизм, а на противоположной стороне формируется паховая грыжа, содержащая второе яичко, матку и фаллопиеву трубу. Оставшиеся 10-20% приходятся на «женскую форму», при которой яички расположены в брюшной полости и фиксированы к маточным трубам.

При крипторхизме яичко находится в брюшной полости или паховом канале, где температура выше, чем в мошонке. Это негативно влияет на созревание сперматозоидов и вызывает нарушения фертильности. У мужчин с двусторонним крипторхизмом риск развития бесплодия возрастает в 6 раз. Еще одно угрожающее осложнение при неопущении яичка – повышение риска развития тестикулярного рака в 5-10 раз по сравнению с общим показателем в популяции.

При синдроме персистирующих мюллеровых протоков возможна гематоспермия – появление крови в семенной жидкости. У больных с паховой грыжей существует вероятность ущемления органов в грыжевом мешке, в результате чего возникает ишемия и некроз, развивается тазовый перитонит. Кроме того, после постановки диагноза СПМП у многих мужчин появляются психологические проблемы, которые мешают строить отношения и вести сексуальную жизнь.

При отсутствии одного или обоих яичек в мошонке необходима консультация детского или взрослого хирурга в зависимости от возраста пациента. К программе комплексного обследования больного привлекают врача-уролога, эндокринолога, генетика. При физикальном осмотре определяют крипторхизм, у некоторых пациентов обнаруживают выпячивание в паховой области справа или слева, которое соответствует грыжевому мешку. Для постановки точного диагноза используются такие методы:

• Ультразвуковое исследование. При УЗИ мошонки подтверждают крипторхизм. С помощью УЗИ органов малого таза выявляют персистирующие мюллеровы протоки в виде рудиментарной или сформированной матки и придатков. Зачастую при эхосонографии в брюшной полости обнаруживают одно или оба яичка.
• МРТ малого таза. Магнитно-резонансная томография – уточняющий метод, который проводят при обнаружении признаков СПМП на УЗИ. На снимках удается детально рассмотреть матку и придатки, определить их размеры и расположение относительно других тазовых органов.
• Диагностическая лапароскопия. При нетипичных вариантах синдрома персистирующих мюллеровых протоков показан визуальный осмотр брюшной полости. С помощью лапароскопа, оснащенного камерой, оценивают состояние всех структур таза, определяют наличие аномальных женских органов, подтверждают абдоминальный крипторхизм.
• Оценка гормонального статуса. Пациентам проводят анализы на гормоны гипофиза ФСГ и ЛГ, общий и свободный тестостерон. Результаты исследований находятся в пределах нормы. При пробе с ХГЧ определяется удовлетворительный подъем тестостерона, что указывает на функциональную активность яичек. Уровень АМГ снижен при I типе синдрома, в норме или повышен – при II типе.
• Генетические анализы. На первом этапе проводят кариотипирование, которое показывает нормальный набор хромосом для мужского пола – 46,XY. Для верификации диагноза СПМП выполняют молекулярно-генетическое исследование на мутации в генах АМГ или рецептора АМГ.

Дифференциальная диагностика

Заболевание необходимо отличать от других видов нарушений формирования половых признаков: полной дисгенезии гонад (синдром Свайера), смешанной дисгенезии гонад (45,X0/46,XY-мозаицизм), синдрома нечувствительности к андрогенам. Также необходимо исключить истинный гермафродитизм (синдром двуполых гонад), случаи вирилизации гениталий при врожденной гиперплазии коры надпочечников у пациентов с кариотипом 46,XX.

Коррекция крипторхизма

Хирургическое лечение

При СПМП показано удаление производных мюллерова протока и восстановление нормальной анатомии половых органов. Операцию в основном проводят лапароскопическим способом, который обеспечивает хороший косметический результат и быструю реабилитацию. При крипторхизме выполняют низведение яичек и их фиксацию в мошонке (орхипексию). Если синдром персистирующих протоков сопровождается паховой грыжей, показана герниопластика по стандартной методике.

Синдром не представляет серьезной угрозы для жизни и сексуальной функции мужчины, за исключением случаев развития онкопатологии. При своевременной диагностике и хирургическом лечении прогноз благоприятный. Если у пациента сохраняются нарушения фертильности, возможно применение вспомогательных репродуктивных технологий для зачатия ребенка. Первичная профилактика синдрома не проводится ввиду его редкой встречаемости, отсутствия патогномоничных клинических симптомов.