Синдром Робинова

Мезомелическая карликовость была описана в 1969 г. американским генетиком М. Робинов в сотрудничестве с врачами Ф. Сильверманом и Х. Смитом, поэтому в некоторых медицинских источниках болезнь называют синдромом Робинова-Сильвермана-Смита. Патология встречается крайне редко — 1 случай на 500 тыс. новорожденных. Наибольшая база данных о таких пациентах собрана в США благодаря Фонду синдрома Робинова, который занимается статистической работой, оказывает поддержку людям, столкнувшимся с этим заболеванием.

Благодаря достижениям современной генетики в 2000 г. были установлены точные генетические предпосылки синдрома Робинова. Заболевание может наследоваться по аутосомно-доминантному типу (когда болен один из родителей), по аутосомно-рецессивному типу (если оба родителя — носители мутантного гена). Развитие мезомелической карликовости вызвано следующими генными дефектами:

• Мутации WNT5A, DVL1, DVL3. Все три варианта генетических дефектов передаются аутосомно-доминантным путем. Такой тип синдрома Робинова отличается менее выраженными аномалиями развития, имеет благоприятный прогноз для больных.
• Мутации ROR2. Патология этого гена наследуется аутосомно-рецессивным путем, вызывает грубые внутриутробные пороки и, кроме того, обычно сочетается с интеллектуальными расстройствами.

Главным предрасполагающим фактором развития синдрома Робинова являются близкородственные браки, при которых в популяции накапливается большое число мутаций, резко возрастает риск неблагоприятной комбинации генетического материала родителей. Поэтому максимальное распространение болезни наблюдается в Турции и Омане, где браки между родственниками до сих пор встречаются довольно часто. Влияние тератогенных факторов в эмбриональном периоде беременности не исключается, но точных научных данных по этому вопросу пока нет.

Характерные клинические проявления синдрома Робинова обусловлены нарушениями процессов созревания и дифференцировка тканей, которые возникают во время эмбрионального развития ребенка. При аутосомно-доминантном типе синдрома в период эмбриогенеза наблюдается недостаточность протеинов из группы WNT, которые необходимы для правильного формирования соединительной ткани и образования скелета.

Для аутосомно-рецессивного варианта болезни характерны мутации гена, отвечающего за работу тирозинкиназного рецептора, который расположен на поверхности всех типов клеток организма эмбриона. При недостаточности ROR2 происходят грубые нарушения роста и размножения клеток, изменяются биохимические реакции клеточного метаболизма. Вследствие таких мутаций страдает костная и хрящевая ткань, а также ткани внутренних органов.

Признаки патологии четко видны сразу после родов. Особенности черепно-лицевого строения включают большой размер головы (макроцефалию), крупные выпуклые глаза, короткий вздернутый нос с расширенными ноздрями и вдавленной переносицей. Также у ребенка заметны большой рот (макростомия), обнаженные передние зубы в спокойном состоянии, недоразвитая нижняя челюсть (микрогнатия). Зачастую наблюдается выпуклый высокий лоб, низко расположенные уши.

Типичные нарушения строения тела заключаются в мезомелии — недоразвитии средних участков верхних и нижних конечностей (предплечья, голени). Аномалии развития скелета дополняются брахидактилией (короткопалостью), врожденным сколиозом, который вызван пороками строения грудных и шейных позвонков. По мере взросления ребенка становится заменой задержка роста, избыточный вес.

Синдром Робинова, как правило, сопровождается нарушениями полового развития: у девочек выявляется недоразвитие клитора и больших половых губ, у мальчиков — тяжелая гипоплазия полового члена. Если заболевание связано с аутосомно-доминантным типом мутации, клинические симптомы выражены не так интенсивно, отсутствует патологическая полнота, а половое развитие находится в пределах нормы.

Синдрому Робинова нередко сопутствуют соматические болезни, вызванные нарушениями внутриутробного развития. К типичным осложнениям относят гидронефроз с последующей атрофией органа, аномалии формы, размера или положения почек. Нередко диагностируются врожденные паховые или пупочные грыжи. У 10% больных развиваются врожденные пороки сердца и крупных сосудов.

Около 20% пациентов с синдромом Робинова имеют нарушения психического развития по типу умственной отсталости легкой или среднетяжелой степени. В сочетании с выраженными аномалиями скелета это нарушает социализацию детей, провоцирует серьезные психологические проблемы. Вследствие скелетных аномалий такие больные неспособны к большинству видов трудовой деятельности, потому они нуждаются в медико-социальной помощи.

Зачастую фенотипические признаки синдрома Робинова определяются еще в периоде внутриутробного развития при плановом ультразвуковом скрининге. Однако исследование не дает 100% вероятности диагноза, поэтому обследование продолжается после рождения ребенка. Чтобы установить мезомелическую карликовость, врачу требуется полное физикальное обследование пациента и следующие инструментально-лабораторные методы:

• Рентгенография скелета. Рентгенологическое исследование демонстрирует характерное мезомелическое укорочение конечностей, разнообразные аномалии лицевого черепа и другие отклонения от физиологической нормы.
• УЗИ сердца. Учитывая высокую частоту сердечных пороков у страдающих синдромом Робинова, ультразвуковое сканирование и консультация кардиолога (если это необходимо) являются важным этапом диагностики.
• УЗИ органов живота. Инструментальная визуализация используется для оценки структурно-функциональных особенностей почек, мочевыводящих путей, подтверждения диагноза при обнаружении грыж передней брюшной стенки.
• Генетическое тестирование. Молекулярно-генетический анализ методом автоматического секвенирования проводится для диагностики болезни Робинова, выяснения ее клинического варианта, что важно для оценки прогноза заболевания.

Специфические методы терапии отсутствуют. Медикаментозная терапия при этом заболевании неэффективна, однако она может применяться при сопутствующих соматических аномалиях для стабилизации состояния пациента. Основную роль в лечении таких больных играет помощь пластических и челюстно-лицевых хирургов для максимально возможного устранения скелетных аномалий. Целесообразно проведение следующих типов операций:

• экстракраниальная или интракраниальная коррекция гипертелоризма;
• коррекция положения нижней челюсти с ее фиксацией пластинами и установкой имплантатов для добавления недостающего объема;
• стоматологические операции для восстановления нормального прикуса;
• коррекция длины конечностей с помощью хирургической реконструкции.

Операции выполняются, начиная с раннего возраста ребенка, причем у каждого типа вмешательства есть собственные временные рамки и показания. Для максимально полного устранения недостатков внешности пациентам требуются сложные многоэтапные вмешательства. При наличии жизнеугрожающих пороков хирургическое лечение рекомендовано начать в ранние сроки, чтобы восстановить функционирование организма.

Если синдром Робинова сопровождается интеллектуальными нарушениями, больным требуется помощь педагогов-дефектологов. При легкой степени расстройств дети успешно обучаются по специальным программам, сохраняют работоспособность. При среднетяжелой выраженности нарушений речевое и психическое развитие значительно снижены, поэтому суть реабилитации заключается в привитии пациенту навыков самообслуживания.

Синдром Робинова существенно не влияет на продолжительность жизни, но значительно ухудшает ее качество, особенно при несвоевременном проведении пластических операций по коррекции скелетных аномалий. При многоэтапной хирургической помощи удается достичь естественной внешности, улучшить функциональные возможности скелета. У пациентов, страдающих мезомелической карликовостью и сопутствующими соматическими пороками, прогноз неблагоприятен.

Если в семье были случаи диагностированного синдрома Робинова или карликовости, вероятно связанной с генетическими патологиями, перед планированием ребенка необходима консультация генетика. При обследовании обоих партнеров проводится анализ на типичные мутации, на основании результатов которых устанавливается риск рождения больного ребенка. В дальнейшем такие пары подлежат генетическому консультированию на протяжении беременности.