Синдром Санфилиппо (Мукополисахаридоз III)
Синдром Санфилиппо (мукополисахаридоз III) — это генетическое заболевание из группы мукополисахаридозов, возникающее вследствие точечных мутаций и характеризующееся нарушением обмена гликозаминогликанов. Патология проявляется прогрессирующей задержкой психоречевого развития, множественными нарушениями поведения, грубыми двигательными расстройствами. Для диагностики синдрома назначается исследование уровня определенных ферментов в клеточных культурах, магнитно-резонансная томография головного мозга. Лечение симптоматическое: коррекция поведения, устранение судорожного синдрома, комплексная реабилитация и правильный уход.
Общие сведения
Заболевание названо в честь американского педиатра Сильвестра Санфилиппо, который вместе с коллегами описал его характерные признаки в 1963 г. Этот синдром составляет до 47% всех случаев мукополисахаридозов. Частота встречаемости болезни Санфилиппо составляет от 0,28 до 4,1 на 100 000 живорожденных детей. Ученые считают, что истинная распространенность синдрома намного выше, что обусловлено наличие мягких форм с незначительной клинической симптоматикой.
Причины
Заболевание развивается вследствие мутаций генов, кодирующих определенные ферменты в цикле биохимических превращений гепарансульфатов. Благодаря усовершенствованию молекулярно-генетической диагностики удалось обнаружить 4 варианта генных аномалий, которые встречаются при разных подтипах синдрома Санфилиппо:
- Мутация SGSH. Дефицит фермента гепаран-N-сульфатазы обусловлен нарушением структуры длинного плеча 17-й хромосомы. Как следствие, возникает мукополисахаридоз IIIA — самая распространенная форма синдрома в северо-европейских странах.
- Мутация NAGLU. Нарушения в гене, расположенном на 17 хромосоме и кодирующем α-N-ацетилглюкозаминидазу, провоцирует мукополисахаридоз типа IIIB, более распространенный в Юго-Восточной части Европы.
- Мутация HGSNAT. Такая генная аномалия локализована на 8-й хромосоме. При этом нарушается работа энзима α-глюкозаминид N-ацетилтрансферазы, следствием чего становится болезнь Санфилиппо типа IIIC, которая встречается в 5-6 реже предыдущих двух видов.
- Мутация GNS. Поражение фермента N-ацетилглюкозамин-6-сульфатазы, кодирующегося геном в локусе 12q14, вызывает МПС типа IIID — самую редкую форму синдрома.
Патогенез
Вследствие дефицита специфических лизосомальных энзимов в организме повышается уровень продуктов частичной деградации гепарансульфата, оказывающих токсическое влияние на нервную систему. Вещества накапливаются в нейронах ЦНС, провоцируют прогрессивное увеличение размеров лизосом, дистрофию отростков нервных клеток, образование аксональных сфероидов, а также вызывают истончение миелинового слоя.
Появление деградированных гликозаминогликанов запускает патологические реакции в ЦНС, стимулирует образование свободных радикалов, оксида азота, провоспалительных цитокинов. Нарастает оксидантный стресс, усугубляющий течение нейродегенеративного процесса. В клетках накапливаются аномальные ганглиозиды, эфиры холестерина, которые образуют специфические полосатые тельца в коре больших полушарий, миндалевидном теле, среднем мозге.
Симптомы
У женщин, вынашивающих ребенка с синдромом Санфилиппо, отмечается осложненное течение беременности и родов: угроза самовольного прерывания, ягодичное предлежание плода, слабость родовой деятельности, требующая проведения оперативного кесарева сечения. В неонатальном периоде дети подвержены дыхательным расстройствам, нарушениям грудного вскармливания, затяжной желтухе, сопровождающейся крайне высоким содержанием билирубина.
Заболевание характеризуется некоторыми фенотипическими особенностями. У пациентов вытянутая форма головы, узкий высокий лоб, утолщенная вывернутая нижняя губа. Кожа грубая и плотная на ощупь, волосы сухие, жесткие. Обычно наблюдается избыточное оволосение (гипертрихоз). Поражение позвоночника проявляется сколиозом, кифозом, вследствие недоразвития головок бедренных костей отмечаются изменения походки.
Манифестация типичной клинической картины происходит в раннем детском возрасте. Основным признаком синдрома Санфилиппо являются нейродегенеративные нарушения, которые проходят 3 последовательные стадии. В первой фазе (1-4 годы жизни ребенка) превалируют задержка речевого развития, снижение слуха. Такие симптомы неспецифичны, поэтому на данном этапе диагноз устанавливается крайне редко.
Развернутая клиническая картина формируется во 2-й фазе (4-10 лет). Ребенок перестает разговаривать, утрачивает приобретенные ранее моторные и когнитивные навыки. Психические нарушения проявляются снижением концентрации внимания, расторможенностью, импульсивным или деструктивным поведением. Беспокоит бессонница, полностью сбивается режим дня, в ночное время больной зачастую жует постельное белье, беспричинно смеется или плачет.
Приблизительно в 10-летнем возрасте манифестирует 3 фаза синдрома Санфилиппо, которая характеризуется тяжелой неврологической симптоматикой. Помимо умственной отсталости и нарушений поведения, прогрессируют двигательные расстройства. Наблюдается неустойчивость при ходьбе, частые падения, потеря объема активных движений из-за гипотонии и мышечной спастичности. В большинстве случаев возникает судорожный синдром.
Осложнения
Необратимый нейродегенеративный процесс приводит к полной утрате способности к самостоятельному передвижению, регрессу всех когнитивных навыков. Такие пациенты со временем становятся тяжелыми инвалидами, требуют круглосуточного квалифицированного ухода. Иногда больные впадают в вегетативное состояние с отсутствием самопроизвольной психической активности.
Среди соматических осложнений синдрома Санфилиппо чаще всего встречаются гепатоспленомегалия, патологии сердца (гипертрофия левого желудочка, стеноз аортального клапана). У большинства пациентов в 1-2 фазе возникает хроническая диарея. На фоне нарушений глотания и дыхания развиваются затяжные инфекционные заболевания бронхолегочной системы, которые зачастую являются причиной летального исхода.
Диагностика
Для постановки диагноза требуется консультация генетика с привлечением к обследованию профильных специалистов — педиатров, детских неврологов, психиатров. Заподозрить болезнь Санфилиппо удается по специфическим изменениям фенотипа, прогрессирующей задержке речи в сочетании со множественными поведенческими нарушениями. Для комплексной диагностики синдрома применяются следующие методы:
- Лабораторные исследования. При биохимическом анализе мочи отмечается увеличение уровня секретируемых гликозаминогликанов. Исследование специфической ферментной активности в культуре фибробластов или лейкоцитов крови является 100% надежным методом диагностики.
- Нейровизуализация. По результатам МРТ головного мозга определяются диффузные атрофические процессы, расширение желудочковой системы, дегенерация мозолистого тела. Реже выявляется гипоинтенсивность базальных ганглиев в режиме Т2.
- Пренатальная диагностика. При отягощенном семейном анамнезе беременным женщинам выполняют биопсию ворсин хориона (на 12-14 неделе) или амниоцентез (на 14-16 неделе), чтобы подтвердить или опровергнуть диагноз путем генетического исследования.
Лечение синдрома Санфилиппо
Консервативная терапия
В настоящее время какие-либо патогенетические препараты, способные остановить или замедлить нейродегенеративные процессы в головном мозге, отсутствуют. Подбор симптоматической терапии проводится дифференцированно с учетом степени тяжести проявлений МПС III. Больным назначаются следующие лечебные мероприятия:
- Психотропные препараты. Коррекция поведенческих расстройств выполняется транквилизаторами, седативными средствами, ноотропами. При судорожном синдроме рекомендованы антиконвульсанты.
- Лечение бессонницы. Для нормализации циркадных ритмов и облегчения засыпания в основном применяется гормон мелатонин, который обеспечивает мягкую регуляцию сна, показывает высокую эффективность.
- Антибактериальная терапия. Противомикробные препараты показаны при бактериальных инфекциях дыхательных путей и среднего уха. Для лечение тяжелых аспирационных пневмоний комбинируют 2-3 лекарства, антибиотики резерва.
- Ортопедическая коррекция. Для исправления осанки, устранения тугоподвижности суставов проводится комплексная программа физиолечения, используются специально подобранные ортезы.
Для снижения риска аспирационных осложнений необходимо правильное кормление пациентов. Частота приема пищи составляет 8-10 раз в сутки небольшими порциями, при сохранной функции глотания допустимо кормление с ложки в сидячем или полулежачем положении. Грубые бульбарные нарушения, развитие пневмонии или бронхита являются показанием к зондовому введению пищевых смесей.
Экспериментальное лечение
В последние годы рассматривается использование субстратредуцирующей терапии, направленной на снижение синтеза гепарансульфата. Также обсуждаются вопросы интратекальной ферментозаместительной и генной терапии. Сейчас эти методы лечения находятся на этапе мультицентровых клинических исследований, и не исключено, что в будущем они смогут применяться для эффективного устранения проявлений синдрома Санфилиппо.
Реабилитация
Для улучшения качества жизни пациенту необходим постоянный уход в домашних условиях, проведение комплексных реабилитационных мероприятий. Программа включает массаж, лечебную физкультуру, физиотерапию (термотерапию, УВТ, метод биологической обратной связи). Обязательно назначается психолого-педагогическая помощь, чтобы частично сохранить способность больного к адекватным психическим реакциям, невербальной коммуникации с членами семьи.
Прогноз и профилактика
При МПС IIIA наблюдается крайне тяжелое течение, большинство пациентов умирают в возрасте 15-25 лет от соматических осложнений. Более благоприятный прогноз при синдроме Санфилиппо типов B, C, D, которые могут протекать в мягкой форме: больные живут до 30-40 лет, имеют возможность самостоятельно передвигаться, отличаются более высоким уровнем интеллектуального развития. Специфическая профилактика мукополисахаридоза III не разработана.
Литература
1. Синдром Санфилиппо/ Л.А. Осипова, Л.М. Кузенкова, Л.С. Намазова-Баранова, А.К. Геворкян// Вестник РАМН. — 2015. — №4. 2. Синдрома Санфилиппо/ А.В. Дюжакова, Н.А. Шнайдер// Вестник КБ. — 2015. — №5. 3. Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с мукополисахаридозом III типа. — 2013. 4. Клинический полиморфизм синдрома Санфилиппо/ Ю.Б. Гречанина, Л.В. Молодан, Л.М. Адамян. — 2013. |
Код МКБ-10
Е76.2 |
Процедуры и операции | Средняя цена |
Акушерство / Пренатальная диагностика / Инвазивная пренатальная диагностика | от 600 р. 543 адреса |
Педиатрия / Консультации детских специалистов / Первичные консультации детских специалистов | от 1500 р. 104 адреса |
Акушерство / Пренатальная диагностика / Инвазивная пренатальная диагностика | от 400 р. 68 адресов |
Физиотерапия / Ударно-волновая терапия | 4890 р. 969 адресов |
Педиатрия / ЛФК для детей | 1874 р. 161 адрес |
Педиатрия / Детский массаж / Общеукрепляющий массаж у детей | 1250 р. 147 адресов |
Педиатрия / ЛФК для детей | 813 р. 133 адреса |
Педиатрия / Детский массаж / Ортопедический массаж у детей | 1438 р. 133 адреса |
Психиатрия / Психолого-психиатрическая помощь / Аппаратная терапия | 2952 р. 53 адреса |
Дерматология / Лечение вросшего ногтя / Коррекция вросшего ногтя | 2648 р. 16 адресов |
Комментарии к статье
Вы можете поделиться своей историей болезни, что Вам помогло при лечении синдрома Санфилиппо.