Синдром Тюрко

Болезнь названа в честь канадского врача Дж. Тюрко, который в 1959 г. описал характерное сочетание симптоматики у двух пациентов из одной семьи. В зарубежной литературе патология известна как «constitutional mismatch repair-deficiency syndrome» (CMMRD), или сокращенно «mismatch repair cancer syndrome» (MMRCS). Синдром Тюрко – крайне редкое заболевание, истинная частота которого пока не установлена. На сегодня известно около 200 случаев. Болезнь характеризуется сложностями в подборе лечения и сомнительным прогнозом, поэтому не теряет актуальности в современной онкологии.

Ученые сходятся во мнении, что синдром Тюрко имеет генетическую природу. Однако малое число наблюдений и выраженная гетерогенность больных вызывают сложности в определении точных причин. Поэтому все описанные закономерности пока имеют вероятностный, а не абсолютный характер, и патология требует дальнейшего изучения. По характеру генетических мутаций выделяют 2 варианта заболевания:

• I тип (истинный синдром Тюрко). Возникает при патологиях генов MLH1, MLH2, MLH6 или PMS2, которые контролируют процесс репарации неспаренных нуклеотидов ДНК. Болезнь передается по наследству по аутосомно-рецессивному типу. В семье, где оба партнера – носители мутации, риск рождения больного ребенка составляет 25%, независимо от пола.
• II тип (синдром Крайля). Болезнь ассоциирована с патологиями гена-супрессора APC, который локализован на длинном плече 5-й хромосомы в локусе 21-22. В этом случае наследование синдрома Тюрко происходит по аутосомно-доминантному механизму, заболевание возникает в каждом поколении, четко прослеживается отягощенный семейный анамнез.

При синдроме Тюрко нарушается структура генов, которые отвечают за репарацию – исправление ошибок генетического кода, неизменно возникающих в процессе воспроизводства ДНК. Поражение системы репарации неспаренных оснований (MMR) сопровождается нарушениями синтеза регуляторных белков, накоплением множественных ошибок в последовательностях ДНК, повреждением структуры других генов.

Разнообразные генетические изменения обуславливают неправильную регуляцию запрограммированного роста и деления клеток. Клетки разных отделов организма получают возможность безостановочной пролиферации, в результате чего формируются объемные новообразования. Поскольку нарушения в системе генов MMR присутствуют с момента антенатального развития ребенка, опухоли зачастую возникают в детском возрасте.

Боль в животе при синдроме Тюрко

Клинические проявления синдрома Тюрко обусловлены опухолями, которые развиваются при данном заболевании. Заболевание чаще всего манифестирует в школьном возрасте, изредка – у молодых людей до 30 лет. Аденоматозный полипоз, как один из определяющих признаков патологии, зачастую протекает в бессимптомной форме. В 70% случаев он поражает дистальные отделы толстой кишки. При крупных изъязвляющихся полипах наблюдаются боли в животе, видимые примеси крови в кале.

Характер полипоза зависит от типа синдрома Тюрко. При первом варианте заболевания число объемных образований составляет менее 100, однако они имеют крупный размер – диаметр многих опухолей превышает 3 см. Наследственный характер полипоза не прослеживается. Для второго типа характерны множественные мелкие полипы, которые преимущественно располагаются на слизистой оболочке прямой и сигмовидной кишки.

Вторая группа симптомов при синдроме Тюрко – признаки поражения головного мозга. I тип болезни чаще всего проявляется астроцитомой и глиобластомой, которые возникают у пациентов до 20 лет. При II типе синдрома в основном обнаруживают медуллобластому. Новообразования имеют различные клинические симптомы с учетом их размера и локализации. Пациентов беспокоят нарушения зрения, сильные головные боли, судороги, парезы и параличи.

К дополнительным клиническим проявлениям относят различные поражения кожи: пятна оттенка «кофе с молоком», множественные пигментные невусы, базально-клеточную карциному. Такие симптомы зачастую выступают признаками нейрофиброматоза 1 типа, характерного для синдрома Тюрко. В редких случаях развиваются доброкачественные новообразования на радужной оболочке глаза (узелки Лиша), которые не мешают зрению.

Аденоматозные полипы кишечника представляют серьезную онкологическую опасность. Это предраковое заболевание, которое трансформируется в злокачественные опухоли намного чаще других видов полипоза. При отсутствии своевременного хирургического лечения более 90% пациентов к 40-летнему возрасту имеют колоректальный рак. При изъязвлении полипов возможны жизнеугрожающие кишечные кровотечения.

Многие негативные последствия синдрома связаны с опухолями мозга, которые нарушают все неврологические функции. Заболевание осложняется джексоновской эпилепсией, разнообразными пирамидными расстройствами, снижением поверхностной и глубокой чувствительности. Около 20% больных сталкиваются с психическими расстройствами, галлюцинациями, ухудшением интеллектуальных возможностей.

При наблюдении за пациентами с синдромом Тюрко удалось определить связь заболевания с опухолями системы крови, среди которых преобладают неходжкинские лимфомы, острый лимфобластный лейкоз. У некоторых больных развивались злокачественные опухоли, типичные для синдрома Линча: рак 12-перстной кишки, новообразования почек и мочеточников, рак эндометрия у женщин.

Пациенты первично обращаются за консультацией к врачу-гастроэнтерологу, неврологу или терапевту с учетом особенностей клинической картины. После всесторонней диагностики больных направляют к медицинскому генетику для расширенного обследования, верификации или исключения наследственного характера заболевания. Чтобы определить составляющие синдрома Тюрко и подтвердить наличие этой болезни, используются следующие методы:

• Колоноскопия. Эндоскопическая визуализация слизистой оболочки кишки – основной способ выявления полипоза. Диагностика дополняется взятием биоптатов для гистологического исследования. Чтобы исключить поражение других отделов ЖКТ, пациентам назначают видеокапсульную эндоскопию или энтероскопию.
• КТ головного мозга. Компьютерная томография проводится при любых неврологических симптомах, когда есть подозрение на объемный процесс в головном мозге. Ее результаты необходимы для визуализации размеров, структуры и расположения опухоли. Для уточнения диагноза используют МРТ головного мозга с контрастированием, стереотаксическую биопсию.
• Генетическое тестирование. Всем пациентам показана консультация генетика и молекулярно-генетическая диагностика для выявления патогномоничных мутаций. Обследованию подлежат не только больные, но и их родственники первой линии родства, у которых необходимо определить риск развития колоректального рака и своевременно провести превентивные мероприятия.

Дифференциальная диагностика

Диагностические данные при синдроме Тюрко неспецифичны и соответствуют таковым у «несиндромных» больных. Главная задача врача – выявить сочетание нескольких патологий и установить правильный диагноз. Для этого исключают изолированные формы полипоза и новообразований ЦНС. Дифференциальная диагностика также проводится с ювенильным полипозом, синдромом Пейтца-Егерса, множественным нейрофиброматозом.

КТ головного мозга

Терапевтическая тактика определяется типом опухолей, которые диагностированы у конкретного пациента. Для лечения в онкологии применяют консервативные методики: химиотерапию, лучевую терапию, современные биологические препараты. Однако наиболее эффективным способом считаются операции, которые проводят для полного удаления злокачественной ткани или ее максимально возможной резекции, если новообразование расположено в сложной анатомической зоне.

Важный аспект – профилактика колоректального рака, которая приобретает особое значение при синдроме Тюрко II типа и наследственном варианте полипоза. Пациентам рекомендована профилактическая проктоколэктомия сразу после обнаружения полипов в толстой кишке. У пациентов с I типом генетических нарушений ограничиваются выжидательной тактикой с регулярными диагностическими колоноскопиями. Радикальные операции проводит только при подозрении на малигнизацию.

Исход заболевания неблагоприятный, что объясняется множественными злокачественными опухолями, возможности лечения которых пока ограничены. Для каждого пациента прогноз определяется индивидуально с учетом степени злокачественности новообразований, их размера и локализации, своевременности диагностики. Профилактика заключается в отказе от близкородственных браков, генетическом консультировании супругов, в семье которых были случаи полипоза кишечника.