Семейная хиломикронемия

Гиперлипидемии – обширная группа заболеваний, которые характеризуются повышением уровня определенных фракций липидов в крови. Некоторые из них имеют врожденный характер и связаны с мутациями генов-участников углеводного метаболизма. К таким состояниям принадлежит синдром семейной хиломикронемии – редкая патология, диагностируемая у 1-3 людей на 1 млн. населения. Несмотря на редкость, заболевание не теряет актуальности в практической терапии и липидологии ввиду возможности развития тяжелых осложнений, трудностей при подборе лечения.

Классический вариант семейной хиломикронемии вызван генетической аномалией – снижением выработки фермента липопротеинлипазы (ЛПЛ), которая участвует в метаболизме триглицеридов и хиломикронов. Мутации наследуются по аутосомно-рецессивному механизму, поэтому болезнь с одинаковой частотой развивается у мальчиков и девочек. Если оба родителя являются носителями аномального гена ЛПЛ, риск развития гиперлипидемии у каждого ребенка составляет 25%.

При семейной хиломикронемии возможны другие варианты мутаций. В современной генетике описаны случаи патологий аполипопротеина C-II и аполипопротеина A-V – веществ, которые стимулируют расщепление жиров и уменьшают их концентрацию в крови. Изредка болезнь вызвана мутациями фактора созревания липазы и гликозилфосфатидилинозитол-якорного липопротеин-связывающего белка. Все перечисленные аномалии имеют аутосомно-рецессивный тип передачи.

Липопротеинлипаза – энзим, который располагается на внутренней выстилке капилляров, кровоснабжающих жировую ткань, скелетную мускулатуру и миокард. Ее главная задача – отщепление триглицеридов от сложных липопротеиновых молекул: хиломикронов, липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП). Правильно функционирующая ЛПЛ расщепляет хиломикроны в течение 3-4 часов после поедания жирной пищи, благодаря чему поддерживается стабильный уровень липидов крови.

При семейной хиломикронемии процессы липолиза нарушены, поэтому в крови накапливается избыточное количество хиломикронов и липопротеидов, а уровень триглицеридов в несколько раз превышает норму. Гиперлипидемия вызывает нарушения кровотока в органах брюшной полости (поджелудочной железе, печени, селезенке), в коже и глазных яблоках. При этом в тканях возрастает число пенистых макрофагов, поглощающих липиды.

Дискомфорт после употребления жирной пищи

Классические проявления заболевания представлены диспепсическими нарушениями. Боли в животе, тошнота, метеоризм, дискомфорт после употребления жирной пищи зачастую присутствуют с детства или подросткового возраста. Многие пациенты жалуются на общую слабость, плохую переносимость физических нагрузок, раздражительность, резкие перепады настроения. При развитии острого панкреатита абдоминальные боли усиливаются и сопровождаются отсутствием аппетита, рвотой, диареей.

У 50% больных семейной хиломикронемией на коже возникают эруптивные ксантомы – множественные плоские и округлые папулы желтого цвета. Они появляются в результате локального скопления богатых липидами макрофагов. Диаметр ксантом составляет 2-5 мм, но при отсутствии лечения они сливаются и образуют крупные бляшки. В редких случаях наблюдается феномен Кебнера – образование вторичных ксантом в местах расчесов и травмирования кожного покрова.

Ограничения питания в детском возрасте приводят к отставанию в росте и физическом развитии, у взрослых становятся причиной снижения мышечной массы и полигиповитаминозов. При значительном повышении уровня триглицеридов на глазном дне накапливаются хиломикроны и формируется липемия сетчатки (lipemia retinalis). Наибольшую опасность представляет острый панкреатит, который чреват развитием панкреонекроза, сепсиса. Изредка у пациентов развивается хронический панкреатит, сахарный диабет.

При гиперлипидемии пациенту потребуется консультация терапевта (семейного врача), клинического генетика, узкопрофильного врача-липидолога. При сборе анамнеза обращают внимание на раннее начало симптоматики, наличие расстройств липидного обмена у кровных родственников. При физикальном осмотре определяют ксантомы, гепатоспленомегалию, признаки нутритивной недостаточности. Для постановки диагноза используются такие методы исследования:

• Липидограмма. Семейная хиломикронемия проявляется повышением концентрации триглицеридов – более 2,25 ммоль/л, ЛПОНП – свыше 0,95 ммоль/л. При уровне триглицеридов свыше 10 ммоль/л сыворотка крови приобретает «молочный» вид, а риск острого панкреатита резко возрастает.
• Биохимический анализ крови. При осложнении заболевания острым панкреатитом в крови повышается содержание ферментов поджелудочной железы – липазы и амилазы. При гепатоспленомегалии возможно незначительное возрастание печеночных проб. Гипопротеинемия указывает на нутритивный дефицит.
• Секвенирование ДНК. Генетический анализ на мутации в генах ЛПЛ и специфических аполипопротеинов – обязательный метод подтверждения диагноза семейной хиломикронемии. Членам семьи пациента также рекомендуется консультация генетика и сдача анализов для своевременного выявления возможных нарушений.
• Инструментальная визуализация. УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства проводят для определения гепатомегалии и спленомегалии, оценки степени повреждения поджелудочной железы. Для осмотра глазного дна показана консультация офтальмолога, выполнение офтальмоскопии.

Дифференциальная диагностика

Семейную хиломикронемию дифференцируют с другими формами триглицеридемии: полигенной (многофакторной) хиломикронемией, комбинированной гиперлипидемией. Дифференциальная диагностика проводится с неалкогольной жировой болезнью печени, алкогольным гепатитом, билиарным панкреатитом. Необходимо также исключить эндокринные заболевания: синдром Кушинга, гипотиреоз, синдром поликистозных яичников у женщин.

Исследование липидограммы

Диетотерапия

Пожизненное соблюдение диеты – основной способ контроля уровня триглицеридов в крови. Пациентам необходимо сократить потребление жиров до 10-15% от суточной калорийности рациона, что составляет около 20-25 г. Для восполнения потребности в незаменимых жирных кислотах в диету следует добавить льняные семена, грецкие орехи, соевые бобы, цельные злаки. Количество жиров нужно равномерно распределить на все приемы пищи, чтобы избежать резких скачков уровня триглицеридов.

При семейной хиломикронемии следует контролировать потребление углеводов, которые не должны составлять более 60% рациона, поскольку их избыток превращается в липиды. Необходимо отдавать предпочтение цельным злакам, сократить количество рафинированных сахаров и других продуктов с высоким гликемическим индексом. Для восполнения калорийности рациона показаны пищевые добавки со среднецепочечными триглицеридами, которые не повышают концентрацию хиломикронов.

Экспериментальное лечение

Стандартные гиполипидемические препараты неэффективны при семейной хиломикронемии, поскольку они не влияют на механизм развития заболевания. Сейчас разрабатываются новые группы лекарств – антисмысловые олигонуклеотиды, которые угнетают образование аполипопротеина C-III и синтез триглицеридов. Медикаменты влияют на другие пути обмена липидов, не связанные с ЛПЛ, поэтому они показывают хороший терапевтический эффект при генетическом дефекте фермента.

Первый представитель таргетной терапии семейной хиломикронемии одобрен для применения в европейских странах с 2021 года. Он используется как дополнение к диетотерапии при тяжелых формах триглицеридемии, чтобы контролировать показатели липидного обмена и упредить развитие панкреатита. Еще один препарат этой группы находится на этапе клинических испытаний и показывает обнадеживающие результаты.

При соблюдении низкожировой диеты удается контролировать семейную хиломикронемию, поэтому прогноз для жизни благоприятный. Поскольку хиломикроны не входят в состав атеросклеротических бляшек, у таких больных не возникают жизнеугрожающие сосудистые осложнения гиперлипидемии. Профилактика заболевания предполагает генетическое консультирование семейных пар, планирующих беременность, если у будущих родителей наблюдается отягощенная наследственность.