Ювенильный полипоз

Синдром ювенильного полипоза, также известный в англоязычной литературе под термином «juvenile gastrointestinal polyposis», считается крайне редкой патологией. Его частота не превышает 1 случая на 100-160 тыс. человек в мире, в России актуальная статистика болезни отсутствует. Название «ювенильный» отражает гистологический тип полипов, а не сроки появления болезни, поскольку симптомы могут возникать в любом возрасте – от периода младенчества до старости. Однако в основном полипоз манифестирует у подростков и молодых людей. Мужчины болеют чаще женщин.

Заболевание ассоциировано с двумя типами точечных мутаций, которые были обнаружены в конце ХХ века после усовершенствования возможностей практической генетики. Первая мутация – поражение гена SMAD4 на 18-й хромосоме. По типу изменения генетического кода выделяют более 140 вариантов патологии. Вторая мутация – изменение генетической последовательности BMPR1A на 10-й хромосоме, имеющее более 160 вариантов.

Для ювенильного полипоза характерен аутосомно-доминантный механизм наследования, поэтому для развития болезни достаточно получить мутантный ген от одного из родителей. Наследственный синдром проявляется в каждом поколении, не имеет половой принадлежности. У 25% пациентов не удается определить семейный тип патологии при детальном генетическом исследовании. Предполагается, что мутации способны возникать de novo под влиянием тератогенных факторов.

Оба гена, которые ассоциированы с ювенильным полипозом, участвуют в сигнальном каскаде трансформирующего фактора роста бета (TGF-β). Этот белок присутствует во многих тканях, играет важную роль в контроле процессов клеточного деления и роста. TGF-β угнетает пролиферацию большинства клеток, кроме мезенхимальных, оказывает иммуносупрессивное действие. При снижении его синтеза клетки неограниченно делятся, в результате чего образуются ювенильные полипы.

Ректальное кровотечение при полипозе

Заболевание проявляется образованием гамартомных полипов в разных отделах ЖКТ. Нередко у больного определяют несколько локализаций ювенильного полипоза. У 98% пациентов присутствует поражение разных участков толстого кишечника, прежде всего его дистальных отделов. В 14% случаев новообразования возникают на слизистой оболочке желудка, в 7% случаев они появляются в 12-перстной кишке, еще 7% приходится на патологию тощей и подвздошной кишки.

Количество опухолей при ювенильном полипозе варьирует в широких пределах – от 3-5 новообразований до множественного поражения кишечной стенки с развитием более 100 полипов. Такие различия возможны даже у членов одной семьи, которые получили генетическую мутацию по наследству. При этом наличие одного ювенильного полипа еще не означает развитие синдрома полипоза, поскольку подобная ситуация бывает у 2-3% детей без отягощенной наследственности.

Клиническая картина болезни разнообразна. В раннем детском и младшем школьном возрасте у большинства пациентов заболевание протекает бессимптомно. Классическая симптоматика чаще всего возникает в подростковом периоде, когда больные замечают выделение крови при дефекации. В зависимости от локализации полипа кровь имеет алый или темный цвет, покрывает каловые массы сверху или смешивается с ними. Состояние не сопровождается сильными болями в заднем проходе.

Ректальные кровотечения дополняются периодическими умеренными болями в животе, ухудшением аппетита, неустойчивостью стула и эпизодами диареи. Вследствие постоянных нарушений питания пациенты худеют, их кожа становится тонкой, сухой и бледной, рост ногтей и волос существенно замедляется. У подростков возможно отставание в физическом развитии, запоздалое появление вторичных половых признаков.

Повторные желудочно-кишечные кровотечения становятся причиной хронической постгеморрагической (железодефицитной) анемии. Состояние особенно опасно для подростков, у которых происходит скачок роста скелета и внутренних органов. В этой возрастной группе повышается риск функциональных проблем с сердцем, астеновегетативного синдрома, снижения иммунной реактивности организма, нарушений успеваемости и способности к обучению.

При длительном существовании болезни развиваются синдромы мальдигестии и мальабсорбции, в результате чего нарушается обмен веществ, возникают полигиповитаминозы, симптомы нутритивной недостаточности. Наиболее опасное осложнение ювенильного полипоза – малигнизация новообразований с развитием рака ЖКТ. Вероятность злокачественной трансформации опухолей толстой кишки достигает 40-50%, риск развития рака желудка составляет 15-20%.

Поскольку главный признак манифестации ювенильного полипоза – ректальное кровотечение, пациенты обращаются за первичной консультацией к проктологу. По показаниям врач направляет на консультацию к гастроэнтерологу. Диагностический поиск начинается с уточнения времени появления симптомов и наличия сходных проблем у близких родственников, проведения физикального осмотра. Далее пациент проходит расширенное лабораторно-инструментальное обследование:

• Эндоскопия ЖКТ. Учитывая типичную локализацию ювенильных полипов, диагностику начинают с колоноскопии, которая показывает наличие, размеры и количество новообразований. Они имеют округлую форму, гладкую поверхность, признаки изъязвления. При подозрении на поражение других отделов ЖКТ проводят ЭФГДС, видеокапсульную эндоскопию, интестиноскопию.
• Лучевая диагностика. При рентгенографии с пероральным контрастированием ЖКТ обнаруживают округлые дефекты наполнения на кишечной стенке, которые соответствуют локализации ювенильных полипов. Для уточнения диагноза в спорных случаях назначают КТ органов брюшной полости.
• Гистологический анализ. Лабораторной диагностике подвергаются биоптаты, взятые во время эндоскопии, и биоматериал после операции по удалению полипов. При исследовании микроскопических характеристик определяют большое количество кист, скопление бокаловидных клеток, воспалительную инфильтрацию, отсутствие признаков малигнизации.
• Генетическое тестирование. Для обнаружения мутаций, вызывающих ювенильный полипоз, требуется полное секвенирование генома – сложный анализ, который назначается при наличии строгих показаний и затруднений в постановке диагноза. Если у пациента обнаружена одна из мутаций, рекомендована консультация генетика для ближайших кровных родственников.
• Базовый лабораторный комплекс. В клиническом анализе крови определяют снижение уровня гемоглобина, уменьшение числа эритроцитов, появление микроцитарных гипохромных клеток. По данным биохимического исследования крови обнаруживают гипопротеинемию как признак недостаточности питания. Дополнительно проводят копрограмму, реакцию Грегерсена на скрытую кровь.

Дифференциальная диагностика

Во время обследования исключают семейный аденоматозный полипоз как наиболее распространенную форму наследственных доброкачественных опухолей кишечника. Ювенильные полипы дифференцируют с синдромом Коудена, синдромом Пейтца-Егерса, который преимущественно манифестирует у людей среднего возраста и ассоциирован с пигментацией кожи. По показаниям дифференциальную диагностику проводят с геморроем, анальной трещиной, колоректальным раком.

Колоноскопия

Консервативная терапия

Поскольку состояние имеет генетическую природу, в практической гастроэнтерологии нет методов радикального излечения. Основная тактика – динамическое наблюдение с выполнением контрольной ЭФГДС и колоноскопии каждые 1-3 года. Для ликвидации анемии назначают пероральные или парентеральные препараты железа в зависимости от степени тяжести болезни. Для коррекции выраженной гипопротеинемии и нарушений электролитного баланса требуется инфузионная терапия.

Хирургическое лечение

Учитывая высокий риск озлокачествления полипов, по возможности проводят их оперативное удаление. При единичных новообразованиях, расположенных далеко друг от друга, используют эндоскопические малоинвазивные манипуляции. Такие операции особенно рекомендованы для детей и подростков, поскольку имеют короткий реабилитационный период, не нарушают перистальтику и процессы пищеварения.

Тотальное поражение стенки кишечника на ограниченном участке – показание к резекции и формированию анастомозов. Объем операции и особенности ее проведения определяются индивидуально с учетом клинической картины у конкретного пациента. При поражении толстого кишечника на большой протяженности показана правосторонняя или левосторонняя гемиколэктомия с брюшноанальной резекцией прямой кишки.

Отдаленный исход ювенильного полипоза зависит от своевременности удаления новообразований до их злокачественной трансформации. Поскольку малигнизация возникает у каждого второго пациента, а начальные этапы болезни протекают бессимптомно, патология зачастую обнаруживается на запущенной стадии, когда прогноз сомнительный. Первичная профилактика – генетическое консультирование семейных пар, имеющих отягощенную наследственность.