статья обновлена 26/07/2022
Обновлено 26/07/2022
9.04K просмотров

Тромбастения Гланцмана

Тромбастения Гланцмана

Тромбастения Гланцмана – это наследуемая патология крови, вызванная дисфункцией тромбоцитарного звена гемостаза и проявляющаяся геморрагическим синдромом. Сопровождается появлением петехиальной сыпи, повторяющимися и длительными кровотечениями (из носа, десен, лунки удаленного зуба, ран, ЖКТ, матки). Возможны кровоизлияния в сетчатку, головной мозг. Диагностика базируется на исследовании ОАК, коагулограммы, иммунофенотипировании тромбоцитов, данных молекулярно-генетических тестов. Лечение симптоматическое: остановка кровотечение с помощью гемостатических средств (губка, антифибринолитики), трансфузия тромбоцитов, препараты rFVII.

    Общие сведения

    «Врожденная геморрагическая тромбастения» впервые описана педиатром из Швейцарии Эдвардом Гланцманом в 1918 г. Однако истинная причина заболевания стала известна только в 1970-е г.г., а эффективное лечение предложено в начале текущего столетия. Распространенность тромбастении Гланцмана в популяции – 1:200 000–1:1 000000 населения. Наибольшая заболеваемость регистрируется в замкнутых популяциях, где нередки близкородственные браки (Пакистан, Иран, некоторые провинции Канады).

    Тромбастения Гланцмана
    Тромбастения Гланцмана

    Причины

    Врожденная болезнь Гланцмана относится к наследственным тромбоцитопатиям с аутосомно-рецессивной передачей. Патология вызывается мутацией генов ITGA2B и ITGB3, расположенных в локусе 17q21.32 на длинном плече 17-ой хромосомы. Непосредственной причиной выступает количественное снижение или дисфункция трансмембранного белка ‒ интегрина αIIbβ3 на поверхности тромбоцитов, являющегося важным звеном в агрегации кровяных пластинок. Считается, что до 0,5% населения планеты может являться гетерозиготными носителями мутаций.

    Приобретенная форма тромбастении Гланцмана обусловлена наличием парапротеинов или аутоантител к тромбоцитам, которые могут нарушать функцию αIIbβ3. Данное состояние может возникать при миеломной болезни, лимфогранулематозе, аутоиммунной тромбоцитопении.

    Патогенез

    К развитию тромбастении Гланцмана приводят качественные (дисфункция) или количественные (дефицит) изменения белков-интегринов αIIbβ3 (гликопротеинов IIb и IIIа). Эти белки расположены на мембране тромбоцитов и выполняют роль рецепторов, связывающих другие гликопротеины (фактор Виллебранда, фибриноген, фибронектин, витронектин) в особый белковый комплекс. За счет этого в норме происходит формирование кровяного сгустка.

    При нарушении структуры или недостаточном содержании ГП IIb-IIIа страдает тромбоцитарное звено гемостаза. Адгезия тромбоцитов становится неустойчивой, но в большей степени нарушается связывание тромбоцитов с фибриногеном и их агрегация – склеивание друг с другом. Отмечается снижение образования тромбина. Ретракции кровяного сгустка не происходит. В результате формирующийся тромбоцитарный тромб оказывается рыхлым, несостоятельным и не способствует остановке кровотечения. Морфология и количество тромбоцитов в крови при тромбастении Гланцмана, как правило, в норме или незначительно снижено.

    Классификация

    В клинической гематологии тромбастению Гланцмана классифицируют в зависимости от количества гликопротеинов IIb-IIIa на мембранах тромбоцитов. Различают 3 варианта патологии:

    • I тип – количество мембранных белков составляет <5% от нормы. На данную форму приходится около 75% случаев тромбастении Гланцмана;
    • II тип – уровень гликопротеинов составляет 5-20%. Встречается у 15% больных;
    • III тип (вариантный) – количество интегринов равно 20% и более от нормы, но отмечается выраженное нарушение их функции.

    Симптомы тромбастении Гланцмана

    Примерно у половины пациентов дебют заболевания приходится на первый год жизни, в 85% случаев манифестация происходит до достижения ребенком 14 лет. Эпизоды геморрагий случаются как вследствие травм, так и спонтанно. У детей в чаще всего отмечаются кровотечения из носа (43%), петехиальная сыпь, экхимозы и подкожные гематомы (30%), кровотечения из десен и слизистой полости рта (22%), возникающие при прорезывании и смене зубов.

    У взрослых типичными проявлениями служат желудочные и кишечные кровотечения, длительное истечение крови из раны при незначительных порезах. У женщин могут возникать меноррагии, массивные послеродовые кровотечения. Опасность представляют ретинальные кровоизлияния, геморрагический инсульт. Для тромбастении Гланцмана характерны кровопотери, связанные с забором крови, удалением зубов, хирургическим вмешательством.

    Осложнения

    Остро развившийся геморрагический синдром без своевременной помощи может носить фатальный характер. Описан случай гибели 10-летенй пациентки от геморрагического шока, вызванного кровотечением из небольшой раны на губе. Гемотрансфузии в связи с выраженной кровопотерей хотя бы раз в жизни требуются 85% пациентов с тромбастенией Гланцмана. Проведение любых оперативных вмешательств (даже экстракции зуба) без специальной подготовки и гемостатической терапии чревато жизнеугрожающими кровотечениями.

    Диагностика

    Тромбастения Гланцмана может быть заподозрена при наличии у пациента повышенной кровоточивости (подкожных кровоизлияний, спонтанных кровотечений, геморрагий после инвазивных манипуляций). Первоначальную диагностику обычно проводят специалисты-терапевты и педиатры, в дальнейшем обязательная консультация гематолога, генетика. Необходимые обследования включают:

    • Исследование количества и морфологии тромбоцитов. Подсчет клеток показывает, что содержание тромбоцитов находится в пределах нормы и незначительно уменьшено. Тромбоцитопения и постгеморрагическая анемия регистрируются только после эпизодов массивной кровопотери. Структура и размеры кровяных пластинок также существенно не изменены.
    • Оптическая агрегометрия. Позволяет определить функциональные характеристики тромбоцитов. Характерным признаком тромбастении Гланцмана является резкое снижение /отсутствие агрегации тромбоцитов при добавлении коллагена, АДФ, тромбина (при реакции с ристоцетином агрегация сохранна).
    • Гемостазиограмма. Исследование свертывающей системы обнаруживает удлинение времени кровотечения и тромбинового времени. Другие факторы свертывания (фактор Виллебранда, АЧТВ, протромбин, фибриноген) в норме. Тромбоэластограмма указывает на нарушение тромбоцитарной цепи гемостаза при неизмененном плазменном компоненте.
    • Иммуннофенотипирование тромбоцитов. Осуществляется при помощи проточной цитометрии с использованием моноклональных антител. Выявляется снижение экспрессии CD41 и CD61.
    • Генетический анализ. На консультации генетика выясняется семейный анамнез, наличие геморрагического синдрома у ближайших родственников. Методом подтверждающей диагностики служит молекулярно-генетический анализ, обнаруживающий мутации в генах ITGA2B и ITGB3.

    Дифференцируют тромбастению Гланцмана с другими геморрагическими синдромами ‒ тромбоцитодистрофией Бернара-Сулье и болезнью Виллебранда.

    Лечение тромбастении Гланцмана

    На сегодняшний день заболевание неизлечимо, однако разработанные терапевтические алгоритмы позволяют не допускать или быстро купировать возникающие кровотечения. Рекомендуется диета с повышенным содержанием витаминов А, С, Р К, фосфолипидов. С целью усиления агрегационных свойств тромбоцитов женщинам рекомендуется прием КОК. Для остановки небольших местных геморрагий используются кровоостанавливающие салфетки, гемостатическая губка, фибриновый клей. Носовые кровотечения купируются с помощью передней тампонады. Назначается аскорутин, дицинон, инъекции АТФ.

    При развитии кровотечения показано внутривенное введение транексамовой и аминокапроновой кислоты, рекомбинантного коагуляционного фактора VIIa, трансфузии тромбоконцентрата. Больным тромбастенией Гланцмана, нуждающимся в частых гемотрансфузиях, необходим индивидуальный подбор доноров, совместимых по антигенам HLA-системы (профилактика аллоиммунизации). Радикальным средством излечения тромбастении Гланцманая является аллогенная трансплантация костного мозга.

    Прогноз и профилактика

    Пациенты с тромбастенией Гланцмана должны наблюдаться у гематолога. Им необходимо пожизненно соблюдать охранительный режим, избегать травм. Требуется исключить из питания консервированные продукты, содержащие уксус и салицилаты. Запрещается прием ЛС, снижающих агрегацию тромбоцитов: дезагрегантов, НПВС, антикоагулянтов. Любые инвазивные манипуляции должны проводиться под прикрытием гемостатической терапии. При неукоснительном соблюдении рекомендаций удается избежать частых геморрагических эпизодов и тяжелых кровотечений.

    Литература
    1. Диагностика тромбастении Гланцмана с помощью исследования показателей плазменного и тромбоцитарного звеньев гемостаза/ Кумскова М.А., Дёмина И.А. и др.// Вопросы гематологии, онкологии и иммунопатологии в педиатрии. – 2015. – Т. 14, No4.
    2. Патофизиология системы гемостаза/ под ред. проф. Порядина Г.В. – 2013.
    3. Механизмы нарушений гемостатического потенциала крови и пути его коррекции при геморрагических состояниях. Диссертация/ Будник И. А. – 2019.
    4. Диагностика наследственной патологии тромбоцитов у детей и подростков с геморрагическим синдромом. Диссертация/ Федорова Д.В. – 2020.
    Код МКБ-10
    D69.1
    Поделиться
    Поделиться
    Оцените статью!
    Рейтинг статьи 5 /5
    оценок: 2

    Тромбастения Гланцмана - лечение в Москве

    Процедуры и операции Средняя цена
    Терапия / Консультации в терапии
    от 35 р. 1998 адресов
    Онкология / Консультации в онкологии и гематологии
    от 44 р. 345 адресов
    Педиатрия / Консультации детских специалистов / Первичные консультации детских специалистов
    от 1000 р. 150 адресов
    Гастроэнтерология / Операции на желудке и 12-перстной кишке / Операции при язвах желудка и 12-перстной кишки
    8185 р. 74 адреса
    Хирургия / Анестезия и реанимация / Гемотрансфузии
    10719 р. 39 адресов
    Онкология / Онкогематология
    182286 р. 4 адреса
    Терапия / Процедурный кабинет
    2215 р. 1481 адрес
    Отоларингология / ЛОР-процедуры / Остановка носового кровотечения
    1843 р. 1027 адресов
    Травматология-ортопедия / Манипуляции в травматологии / Обработка ран
    1027 р. 382 адреса
    Гинекология / Контрацепция
    1631 р. 255 адресов

    Комментарии к статье

    Вы можете поделиться своей историей болезни, что Вам помогло при лечении тромбастении Гланцмана.

    Ваш комментарий
    Ваша оценка:
    Ваша оценка
    Красота и Медицина не публикует комментарии, которые содержат оскорбления и ненормативную лексику. Нажимая «Отправить», я принимаю условия пользовательского соглашения и даю согласие на обработку персональных данных.
    АО «Красота и медицина»
    ОГРН 1167746117043
    +7 (495) 201-52-63
    mail@krasotaimedicina.ru
    © KrasotaiMedicina.ru 2022
    Информация, опубликованная на сайте, предназначена только для ознакомления и не заменяет квалифицированную медицинскую помощь. Обязательно проконсультируйтесь с врачом!