статья обновлена 19/07/2021
Обновлено 19/07/2021
2.86K просмотров

Болезнь Мошковица (Гемолитическая анемия с микроангиотромбозом, Тромботическая микроангиопатия, Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура)

Болезнь Мошковица

Болезнь Мошковица – это полисиндромная патология, сочетающая в себе тромбоцитопению, гемолитическую анемию, окклюзию артериол с развитием ишемических поражений органов. Клинически протекает с лихорадкой, кровотечениями, неврологическими нарушениями, абдоминальным синдромом. Возможно развитие ТИА, инфаркта миокарда и почек, гепатита, мезентериальной ишемии. Диагностика основана на исследовании крови (ОАК, тромбоциты, ЛДГ, активность металлопротеиназы), биоптатов почек, кожи, костного мозга. Лечение предполагает использование дезагрегантов, антикоагулянтов, глюкокортикоидов; проведение плазмафереза, переливание плазмы, по показаниям – гемодиализ.

    Общие сведения

    Клинический случай неизвестного заболевания, включающего анемию, лихорадку, геморрагическую пурпуру, ишемический инсульт, острую сердечную недостаточность и множественные тромбозы, впервые был описан в 1924 г. американским патологом Е. Мошковицем. В дальнейшем болезнь была названа его именем, позднее в клиническую практику были введены другие термины: тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП), тромботическая микроангиопатия, гемолитическая анемия с микроангиотромбозом. Частота синдрома - 1,5-6 случаев на 1 млн. населения. Заболевают преимущественно лица 30-40 лет, из них женщины в 2 раза чаще.

    Болезнь Мошковица
    Болезнь Мошковица

    Причины

    Этиология болезни Мошковица остается предметом исследования в гематологии. Важным прорывом последних десятилетий в этом вопросе служит выявление связи ТТП с недостаточностью фермента ADAMTS-13 – металлопротеазы, расщепляющей фактор Виллебранда. Нарушение ферментной активности может быть вызвано как врожденными, так и приобретенными причинами:

    • Врожденные. Включают мутации в гене ADAMTS-13, приводящие к дефициту дизинтегрин-подобной металлопротеазы-13 с повтором тромбоспондина 1 типа. К настоящему времени изучено свыше 80 мутаций, обусловливающих развитие наследственной формы болезни Мошковица.
    • Приобретенные. В основном связаны с наличием антител, угнетающих ADAMTS-13. Такие состояния могут возникать при аутоиммунных болезнях (АФС, СКВ, склеродермии), HELLP-синдроме, после перенесенной вирусной инфекции, вакцинации, трансплантации костного мозга. Также снижение активности ADAMTS-13 отмечается при ДВС-синдроме, уремии, циррозе печени, сепсисе, онкопатологии. Примерно половина случаев болезни Мошковица расцениваются как идиопатические.

    Патогенез

    Дефицит или ингибирование ADAMTS-13 приводит к повышенной активности VWF (фактора фон Виллебранда), который начинает стимулировать неконтролируемую внутрисосудистую агрегацию тромбоцитов и тромбообразование в микроциркуляторном русле. Количество циркулирующих тромбоцитов уменьшается, развивается тромбоцитопения.

    Одновременно происходит пролиферация эндотелия мелких сосудов, что вызывает дополнительное сужение их просвета. Механическое затруднение для тока крови и высвобождение различных эндотелиальных факторов способствует фрагментации эритроцитов с развитием внутрисосудистого гемолиза.

    Агрегаты тромбоцитов вызывают закупорку артериол и капилляров головного мозга, сердца, почек, легких. На коже и слизистых возникает геморрагическая пурпура, внутренние органы увеличиваются, в них обнаруживаются отложения гемосидерина. На фоне микроангиопатии формируются ишемические и некротические изменения тканей, возникают инфаркты сердечной мышцы, церебральной ткани, почечной паренхимы.

    Классификация

    С точки зрения влияния этиологических факторов, болезнь Мошковица подразделяется на наследственные и приобретенные варианты. Эти группы (особенно приобретенная форма) крайне неоднородны, отличаются по времени дебюта, доброкачественности течения, прогнозу:

    1. Наследственная. Представлена синдромом Апшоу–Шульмана с аутосомно-рецессивным механизмом наследственной передачи. Чаще манифестирует в детском возрасте, однако известны эпизоды начала заболевания в 35 лет. Течение хроническое, рецидивирующее.

    2. Приобретенные формы ТТП.

    • Идиопатическая ТТП. Может быть острой (с молниеносным течением) и рецидивирующей. Во втором случае рецидивы могут быть как однократными, так и множественными.
    • Вторичные ТТП. Могут быть сопряжены с беременностью и родами, приемом ЛС (сульфаниламидов, антибиотиков, КОК, иммунодепрессантов). Нередко провоцируются аутоиммунной патологией (волчанка, системная склеродермия, АФС, РА, синдром Шегрена, узелковый периартериит), инфекциями (кишечные, ВИЧ), злокачественными опухолями (чаще аденокарциномой желудка). Отмечена ассоциация болезни Мошковица с трансплантаций органов и костного мозга.

    Симптомы болезни Мошковица

    В большинстве случаев заболевание манифестирует остро и внезапно. Часто отмечается простудоподобное продромальное состояние. Клиника развивается стремительно. Классическая форма болезни Мошковица характеризуется пентадой признаков: тяжелой тробоцитопенией, гемолитической анемией, неврологическими нарушениями, лихорадкой и почечным синдромом.

    В дебюте ТТП у 35% больных возникает абдоминальный синдром: рвота, выраженные боли в животе, свидетельствующие о мезентериальной ишемии. Типична лихорадка. Может выявляться гепатит, панкреатит, желтуха, спленомегалия. Иногда заболевание манифестирует с инфаркта миокарда, ОРДС, рабдомиолиза, гангрены.

    Тромбоцитопения сопровождается появлением петехиальной сыпи на коже, кровотечений различной степени выраженности и локализации (десневые, носовые, меноррагии, мелена, кровохарканье, кровоизлияние в подпаутинное пространство). Церебральные и почечные нарушения отражают ишемические поражения органов. В неврологическом статусе отмечаются цефалгии, судороги, нарушения сознания. Могут возникать парезы и гемиплегия, атаксия, афатические расстройства. В тяжелых случаях возможна кома.

    Признаками почечного синдрома служат массивные отеки, артериальная гипертензия, гематурия. Нарастание олигурии, электролитного дисбаланса и азотемии свидетельствует о развитии острой почечной недостаточности. Чаще болезнь Мошковица протекает остро или подостро. Возможно рецидивирующее течение.

    Осложнения

    Без экстренного назначения адекватного лечения смертность от болезни Мошковица составляет 85-100%. Летальные исходы обусловлены ишемическим поражением органов-мишеней (острый инфаркт миокарда, ОНМК, инфаркт почек), геморрагическим синдромом (церебральные кровоизлияния, внутренние кровотечения), органной дисфункций (ОПН, СН). Описаны случаи внезапной сердечной смерти, связанные с фатальными аритмиями, кардиогенным шоком. В поздних стадиях развивается ДВС-синдром.

    Диагностика

    Сложность распознавания болезни Мошковица объясняется отсутствием патогномоничной клинической картины. Больные часто поступают в стационар с клиникой инсульта, острой коронарной недостаточности, абдоминальной ишемии и безуспешно лечатся от соответствующих синдромов. Между тем, наряду с осмотром врача-невролога, кардиолога, нефролога, пациентам необходима консультация гематолога:

    • Объективный статус. При осмотре поступившего больного отмечается бледность и желтушность кожных покровов, мелкопятнистые кровоизлияния на коже (пурпура), иногда – спленомегалия, повышение АД. Пациент может быть дизориентирован, возбужден, нередки бред и галлюцинации, спутанность сознания. Типичные жалобы – на боли в животе, головные боли.
    • Клиническая лабораторная диагностика. Характерными изменениями гемограммы при болезни Мошковица выступают анемия, ретикулоцитоз, выраженная тромбоцитопения (микрогематурия, цилиндрурия, протеинурия.
    • Биохимическая лабораторная диагностика. Проба Кумбса отрицательная. Характерно обнаружение в крови макромолекул фактора Виллебранда. Резкое повышение уровня ЛДГ указывает на ишемию тканей и гемолиз. При специальном исследовании определяется снижение активности металлопротеиназы, наличие антител к ADAMTS–13, антифосфолипидных Ат.
    • Биопсия. Для уточнения морфологических изменений в тканях выполняется биопсия кожи, мышц, слизистой десен, почек, костного мозга. Для миелограммы характерно нормобластное кроветворение с увеличением мегалобластов, угнетение белого и раздражение эритроидного ростка.
    • Инструментальная диагностика. При КТ либо МРТ-сканировании головы обнаруживаются церебральные ишемические очаги, кровоизлияния. При кровохарканьи показано проведении КТ легких, фибробронхоскопии; при желудочно-кишечном кровотечении ‒ ФГДС. Ишемические изменения органов диагностируются с помощью ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости, почек.

    Дифференциальный диагноз

    На основании лабораторно-инструментальных данных дифференциальная диагностика болезни Мошковица осуществляется с:

    Лечение болезни Мошковица

    При малейшем подозрении на ТТП рекомендуется незамедлительно начинать патогенетическое лечение. Пациенты, как правило, госпитализируются в ОРИТ, где проводится постоянный мониторинг клинико-лабораторных показателей. Терапия болезни Мошковица включает несколько направлений:

    • Базисная терапия. Должна быть начата в первые сутки после появления клинических симптомов. Она включает инфузии больших доз свежезамороженной или криосупернатантной плазмы, назначение антиагрегантов (аспирин, дипиридамол), антикоагулянтов (гепарин), глюкокортикостероидов (преднизолон, дексаметазон).
    • Экстракорпоральная гемокоррекция. Плазмаферез считается наиболее эффективным методом терапии болезни Мошковица, поскольку позволяет удалить из крови ингибиторы металлопротеазы. Пациенты с ПН нуждаются в заместительной почечной терапии – гемодиализе, перитонеальном диализе.
    • Вспомогательное лечение. При выраженном анемическом синдроме используются трансфузии эритроцитов. Переливание тромбоцитов осуществляется только при жизнеугрожающих кровотечениях. Ряд клиницистов рекомендует всем больным назначать фолиевую кислоту.

    При рефрактерных к стандартной терапевтической схеме формах болезни Мошковица применяются цитостатики, иммунодепрессанты, моноклональные антитела. В целях снижения риска рецидивов показана спленэктомия.

    Прогноз и профилактика

    Болезнь Мошковица ‒ тяжелая, сложно диагностируемая патология с агрессивным течением. Без своевременного лечения летальность очень высока. При быстрой постановке диагноза и раннем начале лечения (проведении экстракорпоральной гемокоррекции) удается спасти свыше 80% больных. В дальнейшем для пролонгирования ремиссии необходима постоянная поддерживающая терапия. Часто сохраняются остаточные изменения в виде энцефалопатии, ХПН. Профилактика ТТП не разработана. При наследственных формах проводится генетическое консультирование.

    Литература
    1. Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Мошковица)/ Филатов Л.Б. – 2006.
    2. Клинический случай своевременной диагностики и успешной терапии больной с болезнью Мошковица/ Кузнецова Е.Ю., Соколова-Попова Т.А., Ольховик Т.И., Михалев М.А., Бахтина В.И., Кузнецова-Подзолкова Е.П.// Современные проблемы науки и образования. – 2020. – №4.
    3. Особенности диагностики и лечения тромботической тромбоцитопенической пурпуры, развившейся во время беременности: обзор литературы и собственное наблюдение/ Войцеховский В.В., Филатов Л.Б., Пивник А.В., Авдонин П.В., Есенина Т.В., Судаков А.Г. // Клиническая онкогематология. -2014. - No7(4).
    4. Случай врожденной тромботической тромбоцитопенической пурпуры, диагностированный с помощью определения активности ADAMTS13/ Фроленко А.Л., Афанасьева Е.И., Резник Н.В., Каган М.Ю.// Оренбургский медицинский вестник. ‒ 2017. ‒ Том V, No2 (18).
    Код МКБ-10
    M31.1
    Поделиться
    Поделиться
    Оцените статью!
    Рейтинг статьи 5 /5
    оценок: 1

    Болезнь Мошковица - лечение в Москве

    Процедуры и операции Средняя цена
    Урология / Диагностика в урологии / УЗИ в урологии
    от 35 р. 1726 адресов
    Кардиология / Диагностика в кардиологии / ЭФИ в кардиологии
    от 37 р. 1695 адресов
    Гастроэнтерология / Диагностика в гастроэнтерологии / УЗИ в гастроэнтерологии
    от 39 р. 1555 адресов
    Кардиология / Диагностика в кардиологии / УЗИ сердца
    от 675 р. 1274 адреса
    Ревматология / Инвазивные исследования в ревматологии / Биопсии в ревматологии
    от 75 р. 997 адресов
    Гастроэнтерология / Диагностика в гастроэнтерологии / Эндоскопия в гастроэнтерологии
    от 500 р. 758 адресов
    Неврология / Диагностика в неврологии / МРТ в неврологии
    от 2500 р. 472 адреса
    Диагностика / Компьютерная томография (КТ) / КТ внутренних органов
    от 2700 р. 372 адреса
    Неврология / Диагностика в неврологии / КТ в неврологии
    от 2500 р. 367 адресов
    Онкология / Консультации в онкологии и гематологии
    от 44 р. 271 адрес

    Комментарии к статье

    Вы можете поделиться своей историей болезни, что Вам помогло при лечении болезни Мошковица.

    Ваш комментарий
    Ваша оценка:
    Ваша оценка
    Красота и Медицина не публикует комментарии, которые содержат оскорбления и ненормативную лексику. Нажимая «Отправить», я принимаю условия пользовательского соглашения и даю согласие на обработку персональных данных.
    АО «Красота и медицина»
    ОГРН 1167746117043
    +7 (495) 201-52-63
    mail@krasotaimedicina.ru
    © KrasotaiMedicina.ru 2021
    Информация, опубликованная на сайте, предназначена только для ознакомления и не заменяет квалифицированную медицинскую помощь. Обязательно проконсультируйтесь с врачом!