TEMPI-синдром

Название TEMPI-синдрома представляет собой англоязычную аббревиатуру: T – телеангиэктазии, E – эритроцитоз, M – моноклональная гаммапатия, P – перинефральное скопление жидкости, I – интрапульмональные шунты. Заболевание впервые было описано в 2011 году группой американских врачей (Д. Сайкс, У. Шройенс, C. Коннелл). Эпидемиологические данные по возрастному, этническому или географическому признаку отсутствуют, так как на сегодняшний день описано всего 15 случаев. Есть сообщения о пациентах, у которых TEMPI-синдром протекал совместно с тромбофилией и лейкоцитокластическим васкулитом.

До сих пор остается неизвестным точный этиологический фактор возникновения TEMPI-синдрома. Из-за наличия эритроцитоза выдвигалось предположение о том, что TEMPI-синдром относится к группе миелопролиферативных заболеваний. Однако при морфологическом исследовании костного мозга у больных не обнаруживалось признаков онкогематологической патологии, тесты на мутации генов янус-киназы (JAK2) оказались отрицательными, при цитогенетическом исследовании отмечался нормальный кариотип.

Механизм возникновения отдельных признаков TEMPI-синдрома также остается плохо выясненным. Предполагается патогенетическая роль фактора, ингибирующего миграцию макрофагов (MIF) – цитокина, обладающего мощным провоспалительным эффектом. У части пациентов концентрация данного цитокина была повышена и пришла к более низким значениям после проведения специфической терапии. Также существует теория о сбоях в работе сигнального пути трансформирующего фактора роста бета (TFG-β), что приводит у пациентов с TEMPI-синдромом к дефекту процессов ангиогенеза.

Нарушение созревания сосудов могло бы объяснить совокупность клинических проявлений данного заболевания, таких как телеангиэктазии, внутрилегочные шунты, наличие выпотов. Моноклональная гаммапатия представлена в основном каппа-типом легких цепей. В развитии эритроцитоза предполагается роль эктопической продукции эритропоэтина плазматическими клетками. Наличие артериовенозных легочных шунтов приводит к сбросу венозной крови в артериальное русло, что способствует возникновению общей гипоксии. Очень редкая встречаемость TEMPI-синдрома создает значительные трудности для изучения его патофизиологии.

Телеангиэктазии при TEMPI-синдроме

Клиническая картина TEMPI-синдрома главным образом состоит из 5 основных компонентов, входящих в аббревиатуру названия заболевания. Многие симптомы связаны с полнокровием. Вследствие эритроцитоза у больных возникает плеторический синдром, что вызвано увеличением количества циркулирующих эритроцитов. Появляются головные боли, головокружение, кожный зуд. Может возникнуть эритромелалгия – жгучие боли в кончиках пальцев вследствие застоя крови в микроциркуляторном русле.

Сосудистые звездочки (телеангиэктазии) наблюдаются у всех пациентов, чаще отмечаются на лице, груди и верхних конечностях. Возникшая гипоксия из-за интрапульмональных шунтов проявляется затруднением дыхания, цианотичным оттенком кожи. Вследствие длительной тканевой гипоксии может развиться утолщение концевых фаланг пальцев кистей (симптом барабанных палочек). Из-за скопления большого количества жидкости вокруг почек больные могут испытывать тяжесть и боли в животе, тошноту.

Неблагоприятные последствия связаны в основном с эритроцитозом. Из-за увеличенного числа кровяных клеток повышается артериальное давление, возрастает нагрузка на миокард, вследствие чего могут возникать приступы стенокардии или даже инфаркт миокарда. Также встречаются другие тромботические осложнения – ТЭЛА, ишемический инсульт, тромбоз мезентериальной артерии. Возможно развитие гидроторакса. Грозным осложнением внутрилегочных артериовенозных шунтов являются легочные кровотечения. Также известны случаи внутричерепного кровоизлияния у больных TEMPI-синдромом.

В виду разнообразной клинической симптоматики курацией пациентов с TEMPI-синдромом должна заниматься группа специалистов разных специальностей – торакальные хирурги, гематологи, кардиологи. При осмотре и физикальном обследовании больного обращают внимание на цвет кожных покровов, наличие сосудистых звездочек, увеличение частоты дыхания. На наличие выпота в плевральной полости указывает снижение экскурсии грудной клетки, притупление перкуторного звука, ослабление дыхательных шумов при аускультации. Дополнительно назначаемое обследование включает:

• Общий анализ крови. Основной находкой в клиническом анализе крови при TEMPI-синдроме является увеличение числа эритроцитов, уровня гемоглобина и гематокрита. При выраженном эритроцитозе может отмечаться снижение СОЭ.
• Выявление моноклональной гаммапатии. В биохимическом анализе крови отмечается гиперпротеинемия, при электрофорезе обнаруживается М-градиент, моноклональный белок представлен легкими цепями каппа.
• Гормональные исследования. В крови выявляется повышение концентрации эритропоэтина.
• Исследование системы гемостаза. На стандартной коагулограмме и тромбоэластографии отмечается склонность к гиперкоагуляции. При тромбообразовании значительно увеличивается уровень Д-димера.
• КТ. На компьютерной томографии органов брюшной полости обнаруживается перинефральный отек, в некоторых случаях отмечается асцит. При проведении КТ легких с внутривенным контрастированием удается выявить наличие артериовенозных шунтов.
• Гистологические исследования. Биопсия костного мозга выполняется для исключения онкогематологической патологии. Характерно нормальное клеточное строение костного мозга, количество плазматических клеток не превышает 10%.

Дифференциальная диагностика

Наличие моноклональной гаммапатии требует обязательной дифференциальной диагностики со злокачественными гематологическими патологиями – множественной миеломой, макроглобулинемией Вальденстрема и т.д. Сочетание кожных сосудистых звездочек с легочными АВ шунтами характерно для наследственной геморрагической телеангиэктазии (болезни Рандю-Ослера-Вебера).

КТ легких

Консервативная терапия

Лечение больных должно осуществляться только в условиях стационара под строгим наблюдением врачей. Из-за редкости заболевания не разработано четкой схемы лечения. Выбор тактики терапии TEMPI-синдрома и лекарственных препаратов определяется совокупностью тех или иных компонентов синдрома. Выраженная гипоксия может потребовать ингаляций высококонцентрированного кислорода через лицевую маску или назальную канюлю. Другие методы консервативного лечения представлены ниже:

• Химиотерапия. Используются различные комбинации химиотерапевтических препаратов. Наиболее эффективными оказались ингибиторы протеасом в сочетании с глюкокортикостероидами, а также моноклональные антитела к CD38.
• Антикоагулянты. С целью предотвращения тромбообразования применяются прямые ингибиторы тромбина и новые оральные антикоагулянты.
• Борьба с эритроцитозом. Для удаления излишней массы эритроцитов проводятся сеансы эритроцитафереза или флеботомии. Во избежание развития анемии осуществляется тщательный регулярный мониторинг за уровнем гемоглобина, сывороточного железа и ферритина.

Хирургическое лечение

Наличие паранефрального отека и плеврального выпота требуют выполнения пункции и дренирования жидкости. Для оперативного закрытия легочных шунтов методом выбора является рентгенэндоваскулярная эмболизация. Проводится чрескожная катетерная эмболотерапия и помощью микроспиралей. В случае отсутствия положительного клинического эффекта от химиотерапии необходима трансплантация стволовых клеток костного мозга.

В зависимости от проявлений TEMPI-синдрома прогноз может различаться. Наиболее неблагоприятный прогноз наблюдается у больных с большим количеством интрапульмональных шунтов. Основными причинами летального исхода у таких пациентов становятся легочные кровотечения, дыхательная недостаточность. Также смерть может наступить от тромботических осложнений. Методов первичной профилактики для данного заболевания не разработано.