Кандидемия (Кандидозный сепсис)

Кандидемия (кандидозный сепсис) ⎼ наиболее распространенная форма фунгемии у госпитализированных пациентов, на долю которой приходится около 80%. Занимает 4-ое место в структуре всех внутрибольничных инфекций кровотока. За последние десятилетия заболеваемость кандидемией возросла во всем мире, что связано с широким применением агрессивных методов лечения (химиотерапии, гормонотерапии), которые способствуют увеличению популяции населения с ослабленным иммунитетом. Более высокие показатели фунгемии отмечаются среди младенцев младше 1 года и пожилых людей старше 65 лет.

До 95% всех кандидозных инфекций кровотока связаны с пятью видами Candida: C. albicans (35%-60%,) C. glabrata (17%), C. parapsilosis (8%), C. tropicalis (5%) и C. Krusei (5%). Возможны смешанные инфекции, вызываемые более чем одним видом Candida. Доля инфекций, обусловленных каждым видом, варьируется в зависимости от географического региона, факторов, связанных с пациентом и медицинским учреждением.

Согласно эпидемиологическим исследованиям последних лет, C. albicans чаще встречается в детской популяции, C. glabrata обычно высевают из крови пожилых пациентов. C. glabrata является наиболее частым этиологическим агентом кандидемий в Северной Европе и США, C. parapsilosis и C. tropicalis – в Латинской Америке. C. albicans, C. tropicalis и C. glabrata являются самыми вирулентными видами, заражение ими сопряжено с более высокой смертностью. Все большую роль в этиологии инвазивного кандидоза играет штамм C. аuris, отличающийся множественной лекарственной устойчивостью.

Факторы риска

К группе наибольшего риска по развитию кандидемии относятся пациенты отделений интенсивной терапии, патологии новорожденных, онкогематологии, ожоговой травмы. Основные условия, предрасполагающие к возникновению кандидозного сепсиса:

• лекарственная терапия: антибиотикотерапия широкого спектра действия, кортикостероидная терапия, химиотерапия;
• использование вспомогательных инвазивных устройств: центрального венозного катетера, интубационной трубки, дренажей, мочевого катетера, назогастрального зонда, трахеостомы, гастростомы и др.;
• парентеральное питание;
• недоношенность (новорожденные с экстремально низкой массой тела);
• сопутствующие заболевания: сахарный диабет, солидные злокачественные опухоли ЖКТ и мочеполовой системы, гемобластозы, нейтропения, ОПН, панкреатит, инфекции, вызванные C. Difficile;
• предшествующие операции на брюшной полости (особенно, осложненные повторной лапаротомией, негерметичностью анастомозов, перфорацией органов ЖКТ);
• трансплантация солидных органов или гемопоэтических стволовых клеток;
• употребление внутривенных наркотиков.

Попадание Candida в кровоток может происходить по эндогенному механизму, обусловленному снижением антифунгальной активности микробиоты хозяина, или экзогенным путем ⎼ через медицинских работников, больничное оборудование, внутривенные инфузии контаминированных растворов. Существует три основных фактора, которые предрасполагают к переходу Candida от комменсализма к оппортунизму: это истощение кишечной микробиоты, сдерживающей размножение грибковых микроорганизмов; нарушение желудочно-кишечного и кожного барьеров; иммуносупрессия.

Наиболее распространенными механизмами инфицирования признаны транслокация грибковых возбудителей в кровь через слизистую оболочку кишечника и внутривенные сосудистые устройства. Инфицирование через слизистую оболочку ЖКТ характерно для пациентов ОРИТ. Виды Candida являются частью нормальной микробиоты кишечника, однако многие из отмеченных выше факторов приводят к чрезмерному росту дрожжеподобных грибов, их последующему попаданию из кишечника в лимфатические сосуды, а затем и в кровоток. Мукозит и синдром дырявого кишечника облегчают выход Candida из кишечника в кровоток у пациентов с нейтропенией и гемобластозами.

Важным источником кандидемии остаются внутрисосудистые устройства, особенно центральные артериальные и венозные катетеры. Кандидозная колонизация сосудистых катетеров может происходить либо в месте их введения, либо в узловой части, сопровождаясь последующим грибковым обсеменением просвета катетера и выходом инфекции в кровоток.

Ключевыми факторами вирулентности Candida spp. выступают способность к адгезии и инвазии, опосредованная адгезинами и инвазиинами; образование биопленок, обеспечивающее уклонение от иммунной системы хозяина и устойчивость к антимикотикам; выработка гидролитических ферментов, вызывающих повреждение тканей; адаптация к колебаниям рН окружающей среды.

Внутрисосудистые катетеры - фактор риска кандидемии

Чаще всего кандидозный сепсис развивается в течение 3-х недель после поступления в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). У части пациентов кандидемия протекает бессимптомно, однако в большинстве случаев возникают неспецифические признаки системной инфекции. Наиболее часто у больных наблюдается персистирующая фебрильная лихорадка с ознобом, которая не поддается антибактериальной терапии. Иногда беспокоят мышечные боли, диспепсические симптомы, кожная сыпь.

При сопутствующем поражении внутренних органов могут возникать артериальная гипотензия, одышка, боли в животе, признаки глазной инфекции и нарушения зрения, головные боли, неврологический дефицит, артралгии и оссалгии.

С кровотоком грибковая инфекция распространяется по организму, вызывая инвазивный кандидоз. При кандидемии наиболее часто поражается клапанный аппарат сердца (грибковый эндокардит), брюшина (перитонит), мозговые оболочки (менингит), легкие (кандидозная пневмония), кости и суставы (остеомиелит, артрит), глаза (эндофтальмит). Кандидемия связана со значительной смертностью (по различным данным, от 35 до 80%), причинами которой выступают септический шок с полиорганной недостаточностью.

Пациенты с кандидозным сепсисом находятся под наблюдением врачей-реаниматологов и узких специалистов (гематологов, инфекционистов). Выявление кандидемии проводится в основном лабораторными методами. Для оценки поражения систем органов прибегают к инструментальной диагностике:

• Посев крови. Прямое выявление грибков в посевах крови является золотым стандартом диагностики кандидемии. Преимуществом культурального исследования является возможность определения чувствительности к антимикотикам. Однако обнаружить Candida удается далеко не всегда, кроме того, выращивание культуры требует много времени.
• Некультуральные методики. Преимуществом серологических исследований, таких как определение маннанового антигена, антител к маннану, (1,3)β -D-глюкана, является быстрое получение результатов, однако при этом высока частота ложноположительных результатов. В настоящее время наиболее информативным считается ПЦР-тест T2 Candidа для выявления рода Candida из крови без культивирования.
• Биопсия. У пациентов с локализованными проявлениями кандидозной инфекции целесообразно провести биопсию и направить образцы тканей на посев и окрашивание по Граму.
• Инструментальная диагностика. По показаниям пациентам с кандидемией может быть назначена эхокардиография, офтальмологическое обследование (биомикроскопия, диафаноскопия, УЗИ глаза), МРТ головного мозга, УЗИ ОБП, рентген легких и скелета.

Дифференциальная диагностика

Кандидемию следует отличать от фунгемий, вызванных другими грибковыми возбудителями (Histoplasma, Coccidioides, Cryptococcus, Fusarium, Malessezia, Trichosporon, Saccharomyces и др.), а также бактериемии, вирусемии, паразитемии. Другими исключаемыми нозологиями служат:

• хроническая гранулематозная болезнь;
• реакция «трансплантат против хозяина»;
• бактериальные инфекции: менингит, эндокардит, абсцессы внутренних органов, туберкулез;
• ВИЧ;
• рецидив злокачественного новообразования.

Колония Candida albicans (посев на питательные среды)

Пациентам с высоким риском или подозрением на инвазивный кандидоз необходимо как можно более раннее начало эмпирической противогрибковой терапии. В качестве препаратов первой линии используют эхинокандины. При подтверждении кандидемии необходимо удаление или замена источника инфекции: ЦВК, трахеостомы, дренажей, зондов и т.д.

После получения результатов посева крови осуществляется коррекция противогрибковой терапии. Так, пациентам в стабильном состоянии, у которых при посеве были обнаружены C. Albicans, рекомендуется переход на антимикотики группы триазолов. Полиеновые противогрибковые антибиотики назначают при кандидах, устойчивых к триазолу и эхинокандину. Рекомендуемая продолжительность терапии составляет не менее 2-недель после отрицательного посева и не менее 4-х четыре недель при осложненных формах кандидемии.

Летальность при кандидемии остается крайне высокой, особенно среди недоношенных новорожденных, пациентов ОРИТ, онкогематологических больных, несмотря на применение современных противогрибковых ЛС. Пациенты с повышенным риском инвазивного кандидоза и фунгемии нуждаются в профилактическом приеме антимикотических препаратов. Использование данной стратегии приводит к снижению смертности.

Пациентам с инфекциями кровотока необходимо немедленное удаление всех инвазивных устройств (сосудистых катетеров, имплантов и др.). Медицинский персонал отделений реанимации должен тщательно следить за личной гигиеной, соблюдением мер асептики и антисептики, состоянием пациентов, угрожаемых по развитию кандидемии.