Болезнь Кикучи-Фуджимото (Некротизирующий гистиоцитарный лимфаденит)

Болезнь Кикучи-Фуджимото (БКФ, некротизирующий гистиоцитарный лимфаденит) ⎼ редкий самоограничивающийся воспалительный процесс, развивающийся в шейных лимфоузлах. Своим эпонимическим названием заболевание обязано японским патологам М. Кикучи и Е. Фуджимото, которые впервые описали его в 1972 г. БКФ встречается в разных этнических группах, однако наиболее высокая распространенность отмечается у жителей азиатского региона. Чаще всего болеют молодые пациенты до 30 лет, среди них преобладают женщины (Ж:М – 4:1). Патология часто диагностируется неправильно, что приводит к необоснованному применению антибиотиков и нерациональному ведению больных.

Этиология болезни Кикучи-Фуджимото до конца не определена. На основании клинических наблюдений и патогистологических заключений были сформулированы две ведущие теории относительно причин гистиоцитарного лимфаденита: инфекционная и аутоиммунная:

• Инфекция. В качестве возможных триггеров рассматриваются как вирусные, так и бактериальные агенты. Список вирусов включает ВЭБ, вирус ветряной оспы, краснухи, гепатита В, парагриппа, цитомегаловирус, герпес-вирусы 1, 2, 6, 7, 8, парвовирус В19, ВПЧ, Т-лимфотропный вирус человека, парамиксовирус, SARS CoV2. Среди бактериальных микроорганизмов называют бруцеллы, бартонеллы, иерсении, токсоплазмы, микобактерии. Однако ни вирусы, ни бактерии не были выделены из биоптатов лимфоузлов.
• Иммунопатология. БКФ ассоциируется с большим перечнем аутоиммунных заболеваний, в числе которых СКВ, гранулематоз Вегенера, синдром Шегрена, ревматоидный артрит, в т. ч. болезнь Стилла, тиреоидит Хашимото. В азиатских популяциях отмечено более широкое распространение болезни Кикучи-Фуджимото у носителей HLA-аллелей DPB1 и DPA1.
• Прочие факторы. Также в литературе отмечены случаи возникновения БКФ у пациентов со злокачественными новообразованиями, почечной недостаточностью, нейроинфекциями, интерстициальными болезнями легких, а также перенесших установку имплантов, бариатрические вмешательства, трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток.

На сегодняшний день преобладает мнение, что неизвестный инфекционный триггер вызывает самоограничивающийся иммуновоспалительный процесс в лимфатических узлах у восприимчивой популяции. Наследственная передача болезни Кикучи-Фуджимото не зафиксирована.

Клинико-патологические особенности болезни Кикучи-Фуджимото отражают опосредованный Т-клетками и гистиоцитами иммунный ответ на инфекционный или неинфекционный антиген. При некротизирующем гистиоцитарном лимфадените основные изменения затрагивают паракортикальную зону лимфатических узлов. В течении БКФ выделяют три патогистологические стадии:

1. Пролиферативная. Выявляется в 30% случаев. Характеризуется фолликулярной гиперплазией лимфоидной ткани с инфильтратами, состоящими из гистиоцитов и лимфоцитов.
2. Некротизирующая. Наблюдается наиболее часто – в 50% исследований. Типично обширное разрушение клеточных ядер (кариорексис) и множественные очаги некроза, при этом архитектоника лимфатических узлов остается неизмененной.
3. Ксантоматозная. Обнаруживается менее чем в 20% гистологий. При микроскопии выявляются пенистые гистиоциты с регрессом некроза.

Иммуногистохимический анализ показывает гистиоциты, положительные на миелопероксидазу, CD68-лизоцим, CD163 и CD4; CD8-+ Т-клетки, плазмацитоидные дендритные клетки, редкие В-клетки.

Болезнь Кикучи-Фуджимото

Начало заболевания, как правило, острое либо подострое (в последнем случае клинические проявления развиваются в течение 2-3-х недель). Основной признак синдрома Кикучи-Фуджимото – шейная лимфаденопатия преимущественно в латеральной области. Лимфоузлы болезненные, их размер варьируется от 0,5 до 4 см, реже достигает или превышает 5-6 см.

В большинстве случаев поражение ограничивается односторонним шейным лимфаденитом, в редких случаях может наблюдаться двусторонняя лимфаденопатия. Генерализованная лимфаденопатия развивается у 1-22% пациентов, протекает с увеличением подмышечных, надключичных, интрапаротидных, медиастинальных, паховых, брыжеечных, подвздошных, чревных, забрюшинных и других групп лимфоузлов.

У 30-50% пациентов отмечается субфебрильная или фебрильная лихорадка, ознобы. Также для системных проявлений характерен диспепсический синдром, похудание, гепатоспленомегалия. Менее частые жалобы включают боль в горле, ночную потливость, недомогание, артралгии, миалгии.

Из экстранодальных проявлений болезни Кикучи-Фуджимото наиболее часто сообщается о кожных высыпаниях (30%). Они могут быть представлены эритемой лица, волчаночноподобной сыпью, папуло-макулезными элементами, отдельными бляшками, узелками, локальными язвенными дефектами. Иногда отмечается кожный зуд, возникает алопеция. Возможно поражение слизистых оболочек в виде изъязвлений полости рта, гиперемии ротоглотки, папиллярного конъюнктивита.

У большинства пациентов болезнь Кикучи-Фуджимото протекает неосложненно. В типичных случаях через 1-4 месяца происходит спонтанный регресс всех проявлений, однако примерно у 3-4% больных возможны рецидивы лимфаденита.

Отмечается повышенный риск аутоиммунных осложнений (2,7%): системной красной волчанки, других коллагенозов, тромбоцитопении, однако причинно-следственная связь этих состояний до конца не изучена. К чрезвычайно редким последствиям БКФ относятся гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз (3%), миокардит, поражение ЦНС (менингоэнцефалит, асептический менингит, мозжечковый синдром, неврит зрительного нерва). Летальные случаи крайне редки.

Ввиду редкости заболевания и неспецифичности клинической симптоматики диагностика болезни Кикучи-Фуджимото в значительной степени затруднена. Для исключения других иммунологических, инфекционных и онкогематологических заболеваний больному зачастую требуется консультация ряда специалистов: врача-иммунолога, инфекциониста, гематолога. С целью диагностики осуществляется:

• УЗИ лимфоузлов. Сонография выявляет увеличенные шейные лимфоузлы, имеющие гипоэхогенное ядро и гиперэхогенный ободок по периферии. Иногда обнаруживается гипертрофия лимфоузлов других групп (надключичных, подмышечных, паховых) и др.
• Биопсия лимфоузла. Чаще выполняется эксцизионным методом, поскольку тонкоигольная биопсия зачастую оказывается малоинформативной. Патоморфологическое и иммуногистохимическое исследование материала соответствует картине некротизирующего гистиоцитарного лимфаденита.
• Анализы крови. Для периферической крови при болезни Кикучи-Фуджимото характерна анемия, лейкопения, наличие атипичных лимфоцитов, увеличение СОЭ, тромбоцитопения. Также к неспецифическим лабораторным признакам относят повышенный уровень СРБ, печеночных ферментов, сывороточной лактатдегидрогеназы. Аутоиммунные серологические маркеры обычно отрицательные.
• Дополнительная инструментальная диагностика. Для подтверждения/исключения генерализованной лимфаденопатии проводят рентген или КТ грудной клетки, УЗИ брюшной полости, ПЭТ /КТ.

Дифференциальная диагностика

Гистология и иммуногистохимия позволяют исключить альтернативные дифференциальные диагнозы инфекционных и лимфопролиферативных заболеваний:

• лимфаденит при инфекционном мононуклеозе, болезни кошачьих царапин, ВПГ, туберкулезе, ВИЧ;
• болезнь Кавасаки;
• саркоидоз;
• дерматопатическую лимфаденопатию;
• опухоли околоушных слюнных желез;
• аутоиммунные патологии: гранулематоз Вегенера, волчанка;
• гемобластозы: острый лейкоз, миелоидную саркому, неходжскинскую и ходжкинскую лимфому;
• метастазы аденокарциномы в лимфатические узлы.

УЗИ лимфатических узлов шеи

Клинические проявления БКФ обычно купируются самостоятельно. В некоторых случаях применяется симптоматическое лечение, направленное на облегчение местных и общих жалоб. Для уменьшения болезненности лимфоузлов и снижения температуры могут быть использованы анальгетики, НПВС. В исследованиях отмечается, что лихорадка обычно спадает после удаления пораженного лимфоузла, что указывает на возможную терапевтическую пользу эксцизионной биопсии.

При тяжелой генерализованной болезни Кикучи-Фуджимото, сопровождающейся экстранодальной симптоматикой, проводятся короткие курсы глюкокортикостероидов. Реже используют цитостатики, противомалярийные средства, ингибитор ИЛ-10, прибегают к внутривенному введению иммуноглобулина. В некоторых наблюдениях отмечена эффективность антибактериальных препаратов (фторхинолонов, тетрациклинов) при ремиттирующем характере болезни Кикучи-Фуджимото.

Течение БКФ обычно доброкачественное, симптоматика регрессирует спонтанно или под влиянием краткосрочного лечения без серьезных последствий. Осложненные и рефрактерные к лечению формы патологии встречаются редко. Вместе с тем, пациенты, перенесшие болезнь Кикучи-Фуджимото, нуждаются в регулярном наблюдении ревматолога и систематическом обследовании в течение нескольких лет, чтобы исключить развитие СКВ и других коллагенозов.

Поскольку этиопатогенез болезни Кикучи-Фуджимото изучен недостаточно, меры первичной профилактики не разработаны. Рекомендуется избегать контакта с инфекционными триггерами, способными запустить развитие заболевания.