Болезнь отложения легких цепей

Заболевание впервые описано в 1976 году американским патологом Р. Рэндаллом у двух пациентов с быстропрогрессирующей почечной недостаточностью. Согласно современной классификации ВОЗ, болезнь отложения легких цепей (БОЛЦ) принадлежит к группе опухолей кроветворной и лимфоидной ткани. В современной онкогематологии пока не удалось установить истинную частоту патологии, поскольку многие случаи диагностируются только посмертно при исследовании аутопсийного материала. Типичный возраст манифестации симптомов составляет 40-60 лет.

Патология развивается при избыточном производстве легких цепей, которые в норме синтезируются в умеренном количестве, входят в состав иммуноглобулинов и участвуют в реакциях иммунной защиты. Такая ситуация возникает при онкогематологических заболеваниях и наличии аномальных В-лимфоцитов, вырабатывающих белковые молекулы. При БОЛЦ патологические полипептидные компоненты откладываются в разных органах, нарушая их структуру и функцию.

В 50-60% случаев причиной болезни отложения легких цепей выступает множественная миелома – злокачественная опухоль из В-лимфоцитов, которая поражает костный мозг. Около 17% случаев патологии обусловлено моноклональной гаммапатией неизвестного происхождения – неопухолевым процессом, который сопровождается избыточной активностью плазматических клеток. К более редким причинам БОЛЦ относят макроглобулинемию Вальденстрема, индолентные неходжкинские лимфомы.

Каждая молекула иммуноглобулина (антитела) состоит из двух легких и двух тяжелых полипептидных цепей. Легкие цепи каппа и лямбда отвечают за распознавание антигенов и в норме они прочно связаны с тяжелыми цепями при помощи дисульфидных связей. Выработка этих компонентов происходит в условиях антигенной стимуляции и контролируется механизмами иммунной системы. При БОЛЦ происходит избыточный синтез легких цепей, которые не формируют антитела и свободно циркулируют в крови.

Развитию заболевания способствует ряд особенностей: преобладание каппа-формы белков в 85% случаев, наличие гидрофобных участков в полипептидной цепи, гликозилирование N-концов молекулы. Такие химические свойства облегчают отложение легких цепей в межклеточном матриксе в виде аморфных депозитов. Попадая в ткани, они усиливают выработку коллагена, ламинина и фибронектина, в результате чего в органах начинаются процессы фиброза и уменьшается клеточная масса.

Отеки ног при болезни депозитов легких цепей

Основным проявлением болезни отложения легких цепей служит поражение почек, которое развивается по типу быстропрогрессирующего гломерулонефрита или тубулоинтерстициального нефрита. В течение нескольких лет такое состояние приводит к почечной недостаточности. Больных беспокоят отеки лица и нижних конечностей, изменение ритма мочеиспускания и величины диуреза, появление пенистой мочи. Общие симптомы представлены повышенной утомляемостью, мышечной слабостью, головными болями.

У 35% пациентов болезнь отложения легких цепей вызывает дополнительные внепочечные симптомы. При поражении миокарда больные жалуются на одышку при физической активности, тяжесть в груди, ощущение «замирания» сердца, эпизоды сильного сердцебиения. Патология печени проявляется гепатомегалией, снижением аппетита, дискомфортом в правом подреберье, желтухой. При вовлечении нервной системы возникает онемение и слабость в конечностях, хронические боли.

Болезнь зачастую сопровождается общими проявлениями, которые обусловлены первопричиной нарушения синтеза легких цепей. Многие пациенты предъявляют жалобы на боли в костях, снижение массы тела, ночную потливость, длительную субфебрильную лихорадку без видимой причины. При множественной миеломе возможны спонтанные переломы костей, возникающие вследствие деструкции костной ткани аномальными плазматическими клетками.

Наибольшую опасность представляет хроническая почечная недостаточность, которая выявляется в момент верификации диагноза у 96% больных. В 57% случаев она прогрессирует до уремии в течение первых двух лет после манифестации болезни отложения легких цепей, вследствие чего пациенту требуются регулярный гемодиализ. Поражение сердца чревато рестриктивной кардиомиопатией, нарушениями ритма и проводимости, хронической сердечной недостаточностью.

Сочетание онкопатологии системы крови и печеночной недостаточности вызывает геморрагический синдром, который проявляется спонтанными кровотечениями, кровоизлияниями в суставы и полости тела. При отложении легких цепей вокруг сосудов наблюдается ишемия и снижение функции кровоснабжаемых органов. Изредка БОЛЦ осложняется поражениям других анатомических локализаций: лимфатических узлов, селезенки, кишечника, легких, надпочечников, головного мозга.

Поскольку признаки болезни отложения легких цепей зачастую появляются раньше, чем симптомы опухолевого процесса, большинство пациентов приходят на первичный прием к терапевту или нефрологу. При подозрении на системное заболевание и наличие злокачественного новообразования больного направляют на консультацию к врачу-онкологу, онкогематологу. Для постановки диагноза назначаются следующие методы обследования:

• Инструментальная визуализация. Для обследования внутренних органов, которые поражаются легкими цепями иммуноглобулинов, проводят УЗИ, рентгенографию, КТ, МРТ. Выбор метода и области визуализации определяется клинической картиной, результатами анализов. Для диагностики онкогематологических процессов выполняют рентгенографию и МРТ костей.
• Морфологическое исследование. Анализ биоптатов пораженного органа – единственный метод, который имеет 100% точность при болезни легких цепей. Для определения белковых отложений проводят световую, иммунофлюоресцентную и электронную микроскопию. Протеиновые депозиты имеют вид гомогенного PAS-позитивного материала с мелкозернистой структурой, преобладанием каппа-цепей над лямбда-цепями.
• Пункция костного мозга. При множественной миеломе морфологическое исследование показывает очаги малигнизированных лимфоцитов, которые замещают нормальные клетки костного мозга. При другой этиологии болезни отложения легких цепей в биоптатах определяют умеренное повышение уровня плазмоцитов.
• Лабораторные анализы. В гемограмме выявляют нормоцитарную анемию и тромбоцитопению, при биохимическом исследовании крови – повышение креатинина и мочевины, нарушения электролитного баланса, изменение печеночных показателей. Для определения концентрации легких цепей проводят электрофорез сывороточных белков. В анализе мочи при нефропатии определяют протеинурию, микрогематурию, белок Бенс-Джонса.

Дифференциальная диагностика

Заболевание прежде всего дифференцируют с AL-амилоидозом, который имеет сходные клинические проявления, но отличается по составу и структуре белковых депозитов. При постановке диагноза также следует исключить болезни тяжелых цепей гамма, альфа, мю, дельта. Дифференциальную диагностику проводят с нефропатиями и кардиомиопатиями другой этиологии, системными заболеваниями соединительной ткани (красной волчанкой, васкулитами).

Определение белка в моче

Основная задача терапии – достижение ремиссии онкогематологического заболевания. Традиционный подход к лечению предполагает химиотерапию алкилирующими агентами в комбинации с кортикостероидами для подавления активности патологического клона В-лимфоцитов. Альтернативные варианты терапии представлены высокодозной химиотерапией с последующей пересадкой стволовых клеток, комбинированными схемами фармакотерапии VAD, MEVP или ABCM.

Эффективное лечение онкопатологии уменьшает продукцию легких цепей, создает условия для стабилизации или улучшения функции пораженных органов. Этиопатогенетическая терапия сопровождается поддерживающими мерами, которые подбирают с учетом тяжести клинических проявлений. При нефропатии показана диета с ограничением соли и белка, контролируемый прием диуретиков, сеансы гемодиализа, трансплантация почки.

При кардиологических осложнениях назначают антиаритмическую терапию, кардиопротекторы, диуретики, сердечные гликозиды. Для коррекции функций печени потребуется щадящая диета, гепатопротекторы, дезинтоксикационная терапия. При гематологическом синдроме показано введение эритропоэтина, восполнение витаминно-минеральных дефицитов, переливание эритроцитарной или тромбоцитарной массы при критических нарушениях состава крови.

Средняя продолжительность жизни при болезни отложения легких цепей составляет 4 года от момента постановки диагноза, однако 31% больных живут более 8 лет. Неудовлетворительные показатели обусловлены поздней диагностикой БОЛЦ, наличием полиорганной патологии, системными эффектами злокачественного новообразования. Меры профилактики направлены на раннее выявление и своевременное лечение онкогематологических патологий, которые вызывают парапротеинемию.