ТИНУ-синдром

Необычное сочетание увеита и тубулоинтерстициального нефрита впервые описано в 1975 году и выделено в специфический синдром TINU (tubulointerstitial nephritis and uveitis), или ТИНУ-синдром – термин, используемый в русскоязычной медицинской литературе. Заболевание встречается крайне редко. На сегодня известно около 300 случаев, причем женщины болеют в 2,5-5 раза чаще мужчин, что объясняется аутоиммунным характером патологии. В практической нефрологии и офтальмологии возникают сложности при диагностике и терапии ТИНУ-синдрома, поэтому проблема требует дальнейшего изучения.

Этиология заболевания пока точно не установлена. Среди наиболее вероятных предпосылок ТИНУ-синдрома называют генетическую предрасположенность, которая выражается в точечных изменениях главного комплекса гистосовместимости (HLA). У многих пациентов с данным расстройством определяют наличие антигенов HLA-A2 и HLA-A24. В других исследованиях изучалась связь генотипов HLA-DQA1*01, HLA-DQB1*05 и HLA-DRB1*01 с повышенным риском развития болезни.

К возможным причинам формирования ТИНУ-синдрома также относят прием антибиотиков и НПВС, поскольку эти препараты могут запускать реакции гиперчувствительности, индуцировать выработку цитокинов и патологическую иммунную реакцию. Иногда развитие болезни связывают с инфекционными агентами (герпесвирусы, хантавирусы, аденовирусы), которые провоцируют различные иммунные нарушения.

Предполагается, что в основе ТИНУ-синдрома лежит аутоиммунный механизм повреждения тканей. Под влиянием различных триггеров нарушается регуляция работы иммунитета, и в организме начинают вырабатываться аутоантитела. Они проявляют сродство к тубулярным антигенам и белкам сетчатки глаза, поскольку эти протеины имеют сходную молекулярную массу. Аутоантитела связываются с антигенами и начинают атаковать собственные клетки организма.

Важную роль в развитии патологии играет С-реактивный белок и различные провоспалительные цитокины. При ТИНУ-синдроме происходит избыточная экспрессия генов фактора некроза опухоли, которая сопровождается повреждением мезангиального матрикса и формированием тубулоинтерстициального нефрита. Гиперцитокинемия также вызывает инфильтрацию сосудистой оболочки глазного яблока и развитие воспаления, в результате чего нарушается целостность гемоофтальмического барьера.

Увеит при ТИНУ-синдроме

Средний возраст манифестации ТИНУ-синдрома составляет 15 лет, однако описаны случаи у пациентов разных возрастных групп – от 6 лет до 60+ лет. Клинические проявления заболевания разнообразны и неспецифичны. Более 80% случаев начинается с двустороннего переднего увеита, который проявляется покраснением глаз, слезотечением, непереносимостью яркого света. Пациенты предъявляют жалобы на сильную боль в глазных яблоках, снижение остроты зрения, «туман» перед глазами.

Тубулоинтерстициальный нефрит возникает синхронно с увеитом или метахронно (с разницей более чем в 6 месяцев). Поражение почек проявляется умеренными болями в животе и пояснице, необъяснимой усталостью, сухостью и зудом кожи. Затем присоединяются нарушения мочеиспускания: частое опорожнение мочевого пузыря, ночные пробуждения для похода в туалет, болезненность при мочевыделении. При ТИНУ-синдроме зачастую бывает лихорадка и признаки интоксикации.

Негативные последствия ТИНУ-синдрома вызваны прогрессированием заболеваний, которые входят его состав. Наиболее серьезное осложнение увеита – значительное снижение или безвозвратная потеря зрения, которая возможна при несвоевременной и неправильной терапии. В 20% случаев болезнь осложняется катарактой, глаукомой, кистозным отеком макулы и отслойкой сетчатки. Также при увеите бывает неоваскуляризация сетчатки, ленточная кератопатия.

При проявлениях тубулоинтерстициального нефрита развивается острая почечная недостаточность, которая считается потенциально обратимой при правильной терапии. Поскольку ТИНУ-синдром протекает в хронической форме, возможно появление нефросклероза и вторичной гломерулопатии, которая завершается хронической почечной недостаточностью. При этом возникает ренальная артериальная гипертензия, анемия вследствие дефицита эритропоэтина.

Пациенту требуется обследование у профильных специалистов – врача-нефролога и офтальмолога, по показаниям назначается консультация иммунолога, клинического генетика. При сборе анамнеза уточняют время появления симптомов, наличие триггеров (вирусная инфекция, прием лекарств). Специфических тестов для подтверждения синдрома TINU не существует. Диагноз устанавливается по результатам комплексного обследования, куда входят следующие методы:

• УЗИ почек. При эхосонографии определяется увеличение или уменьшение размера почек, что зависит от стадии и давности заболевания, а также повышение эхогенности их паренхимы. Дополнительно выполняют УЗДГ почечных артерий, чтобы оценить ренальную гемодинамику. Для уточнения состояния органа проводится КТ забрюшинного пространства, экскреторная урография.
• Офтальмологический осмотр. При биомикроскопии определяют клетки и взвесь в передней камере глаза, которые указывают на наличие увеита. Для выявления заднего увеита и осложнений со стороны сетчатки проводится офтальмоскопия. Чтобы оценить зрительную функцию, используются методы визометрии, периметрии.
• Биопсия почек. Гистологическое исследование образца почечной ткани – основной способ подтвердить тубулоинтерстициальное воспаление. В биоптатах определяют отек, эозинофильную инфильтрацию, поражение канальцевого эпителия. При хроническом варианте нефрита выявляют тубулярную атрофию, замещение стромы соединительной тканью.
• Анализы мочи. Для нефрита характерна умеренная или нефротическая протеинурия, эритроцитурия, лейкоцитурия с наличием эозинофилов. Важную роль в диагностике играет повышение бета-2-микроглобулина. Плотность мочи зависит от степени поражения почек и стадии почечной недостаточности. При бакпосеве биоматериала патогенные микроорганизмы отсутствуют.
• Анализы крови. В гемограмме определяются признаки анемии (снижение уровня гемоглобина и эритроцитов), обусловленные нарушением образования почечного эритропоэтина. В биохимическом анализе возможна гипопротеинемия, повышение уровня креатинина и мочевины. В остром периоде ТИНУ-синдрома выявляют увеличение концентрации острофазовых белков.

Дифференциальная диагностика

ТИНУ-синдром дифференцируют с другими аутоиммунными патологиями, при которых возможно сочетанное поражение глаз и почек. В круг диагностического поиска включают системную красную волчанку, саркоидоз, гранулематоз Вегенера, синдром Шегрена. Дифференциальную диагностику также проводят с полиорганным туберкулезом, токсоплазмозом, бруцеллезом, гистоплазмозом, некоторыми вариантами герпесвирусных инфекций.

УЗИ почек

Для купирования аутоиммунного воспаления показана иммуносупрессивная терапия. Препаратами первой линии при ТИНУ-синдроме считаются глюкокортикостероиды, которые назначаются в системных пероральных или инъекционных формах, в глазных каплях для купирования признаков увеита. В норме на протяжении 1-2 недель после начала гормонотерапии симптомы заболевания уменьшаются, постепенно воспалительный процесс полностью прекращается.

При рецидивирующем и рефрактерном к стандартному лечению синдроме TINU используется стероид-сберегающая медикаментозная терапия – иммунодепрессанты из группы цитостатиков. При явлениях почечной недостаточности показана инфузионная терапия для нормализации водно-электролитного баланса, введение эритропоэтина для коррекции анемии, применение гипотензивных препаратов с нефропротективным эффектом.

Тубулоинтенстициальный нефрит зачастую подвергается спонтанному излечению, тогда как увеит при ТИНУ-синдроме в 40% случаев приобретает рецидивирующий характер и способен снижает зрительную функцию. Отдаленный прогноз определяется своевременностью постановки диагноза, правильностью подобранного лечения, общим состоянием здоровья и наличие сопутствующих заболеваний. Профилактика синдрома TINU отсутствует ввиду неясности его этиопатогенеза.