Астраханская пятнистая лихорадка (Астраханская риккетсиозная лихорадка)

Первые упоминания о новом риккетсиозе на территории Астраханской области датированы концом 70-х гг. ХХ века. Он получил название астраханская пятнистая (риккетсиозная) лихорадка. На фоне промышленной деятельности и разработки газоконденсатного месторождения возник постоянный природно-антропургический очаг, активность которого постоянно нарастает. За первые 20 лет XXI века частота заболеваемости возросла в 3 раза – с 13 случаев до 38,9 случая на 100 тыс. населения. Подъем заболеваемости регистрируется с июня по сентябрь, что совпадает с периодом активности клещей.

Возбудитель астраханской лихорадки, Rickettsia conorii var. caspii, принадлежит к специфической группе грамотрицательных бактерий, способных к внутриклеточному паразитированию. Хотя микроорганизмы не могут жить вне клеток, они имеют собственную клеточную стенку и метаболические ферменты, проявляют чувствительность к антибиотикам. Такие признаки позволяют отнести риккетсии к категории истинных бактерий, несмотря на их атипичные свойства.

Rickettsia conorii обладают большим количеством факторов патогенности. Они содержат фосфолипазу, которая помогает поражать мембраны и проникать внутри клеток, и специфические адгезины, необходимые для взаимодействия бактерий с клетками тела человека. Возбудители имеют специфический полисахаридный эндотоксин, вызывающий лихорадку и типичные инфекционные проявления. Также они вырабатывают гемолизин, который разрушает эритроциты.

Эпидемиология

Путь передачи астраханской пятнистой лихорадки – трансмиссивный, через укусы клещей-переносчиков вида Rhipicephalus pumilio. После проникновения в организм членистоногого возбудитель остается в нем на всю жизнь, поэтому укусы клещей на эндемичной местности представляют серьезную угрозу. Возможен и другой способ заражения – попадание жидкости из тела раздавленного клеща на слизистые оболочки носа или глаз при несоблюдении гигиены рук.

Клещи Rhipicephalus обитают на шерсти и кожном покрове собак, кошек, ежей. Контакт с этими животными повышает риск инфицирования. Это объясняет высокую частоту заболеваемости среди детей младшего возраста, которые любят играть с домашними и бродячими животными. Более 95% всех заболевших составляют жители сельских районов, причем очаг инфекции зачастую ограничен небольшой территорией, например, несколькими дворами или одной улицей.

Астраханская пятнистая лихорадка

Астраханская лихорадка начинается с первичного аффекта на месте укуса клеща, откуда бактерии попадают в регионарную лимфатическую сеть и вызывают лимфаденит. Далее они преодолевают лимфатический барьер, проникают в кровоток – так развивается первичная диссеминация. При риккетсемии поражаются сосуды мелкого калибра, возникает тромбоваскулит, увеличивается проницаемость сосудов и появляются диапедезные кровоизлияния.

Особенность патогенеза риккетсиозов – прикрепление бактерий к клеткам-мишеням и их проникновение внутрь с формированием фагосом. Затем риккетсии покидают фагосомы и начинают активно размножаться в клеточной цитоплазме. За несколько циклов деления в течение 1-2 суток они образуют колонии до 1000 бактерий. После переполнения клетки патогенами мембрана разрушается, бактерии попадают в жидкую среду организма и поражают новые клетки.

При разрушении риккетсий высвобождаются эндотоксины, которые обуславливают общеинфекционные проявления пятнистой лихорадки. При прогрессировании заболевания патогены проходят через гематотканевые барьеры и поражают внутренние органы, в том числе головной мозг. Одновременно с этим происходят реактивно-аллергические реакции и иммунологическая перестройка организма, которая способствует элиминации бактерий.

Инкубационный период астраханской пятнистой лихорадки длится от 2 до 30 дней после нападения клеща, поэтому многие пациенты не связывают возникшее недомогание с укусом паразита. За 5-6 дней до появления лихорадки на коже в месте укуса возникает ярко-розовое воспалительное пятно размером от 0,5 до 1,5 см. В его центре появляется небольшая эрозия, которая заживает через стадию корочки. Она поражает только поверхностные свои кожи, поэтому не оставляет рубца или пигментации.

Развернутая клиническая картина заболевания включает повышение температуры тела до 39-40°С, пятнистую сыпь на коже, точечные кровоизлияния. Многие пациенты жалуются на интенсивные головные боли, ломоту в теле, озноб и другие признаки общей интоксикации. Для астраханской лихорадки характерно покраснение глаз, гиперемия зева, першение в горле, увеличение печени и селезенки. Симптомы продолжаются около 10-14 дней.

Ранее инфекцию воспринимали заболевание с доброкачественным течением, которое быстро излечивается и не вызывает осложнений. Однако за последние 10 лет в практической инфектологии все чаще регистрируют тяжелые случаи болезни. С 2013 года появились сообщения о единичных смертях от астраханской пятнистой лихорадки. Показатель летальности составляет около 1,5%. Причиной смерти выступает острая сердечно-сосудистая недостаточность, поражение ЦНС.

Лихорадочный синдром и кожная сыпь – признаки, которые требуют помощи врача-инфекциониста. До консультации и выяснения причины недомогания рекомендуется соблюдать общие противоэпидемические мероприятия и ограничить контакты с больным. Начальную диагностику проводят по данным осмотра и эпидемиологического анамнеза, после чего пациенту назначают комплексное обследование. Основные составляющие диагностической программы:

• Инструментальные методы. Исследования назначают с учетом клинических проявлений у конкретного пациента. Для исключения осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы проводят ЭКГ и УЗИ сердца. Сильные головные боли, нарушения сознания и другие неврологические симптомы требуют проведения КТ головного мозга.
• ПЦР-тест. Выявление генетического материала Rickettsia conorii – основной метод подтверждения диагноза. Исследование показывает 100% специфичность для диагностики этого вида риккетсиоза. Для анализа используют кровь, ликвор, смывы с первичного аффекта, биоптаты пораженных тканей.
• Серологические реакции. В программу комплексной диагностики входят реакции связывания комплемента (РСК), пассивной гемагглютинации (РПГА), агглютинации риккетсий (РАР). К современным методам обследования относят ИФА и иммуноблоттинг, при помощи которых выявляют антитела к возбудителю.
• Микробиологическая диагностика. Для выделения возбудителя риккетсиоза проводят пробу Музера-Нейла с морскими свинками, микроскопическое исследование препаратов, окрашенных по Романовскому-Гимзе. Для культивации риккетсий применяют куриные эмбрионы, специальные клеточные культуры.
• Стандартный лабораторный комплекс. По данным гемограммы в разгар заболевания определяется повышение СОЭ, нормоцитоз или умеренный лейкоцитоз с относительным повышением уровня лимфоцитов в крови. В общем анализе мочи при острой фазе астраханской лихорадки обнаруживают микрогематурию, незначительную альбуминурию.

Дифференциальная диагностика

Астраханскую пятнистую лихорадку дифференцируют с другими типами клещевых риккетсиозов: пятнистой лихорадкой Скалистых гор, сибирским клещевым тифом, североазиатской и марсельской лихорадкой. Обязательно исключают эпидемический и крысиный сыпной тиф. У невакцинированных детей и взрослых дифференциальную диагностику проводят с корью, краснухой. При интенсивной геморрагической сыпи необходимо исключить менингококцемию.

Диагностика риккетсиоза

Препараты первой линии при клещевых пятнистых лихорадках – тетрациклиновые антибиотики. Лекарства обладают бактериостатическим действием, поэтому они подавляют размножение риккетсий и способствуют полной элиминации инфекции. Антибиотики применяют в инъекционной или пероральной форме, дозировки и длительность лечения подбираются врачом индивидуально. В дополнение к этиотропной терапии используются другие направления лечения:

• Внутривенные инфузии. Для коррекции синдрома интоксикации назначают вливания кристаллоидных и коллоидных растворов, которые способствует выведению токсинов, улучшают микроциркуляцию, препятствуют тромбообразованию. По показаниям терапию дополняют препаратами, которые нормализуют реологические свойства крови.
• Жаропонижающая терапия. Фебрильная лихорадка свыше 39°С – показание к применению антипиретиков из группы НПВС. Лекарства комбинируют с физическими методами охлаждения: прохладными компрессами, обтиранием кожи мокрой губкой, обдуванием тела вентилятором.

Для большинства пациентов прогноз благоприятный, поскольку болезнь завершается полным выздоровлением без отдаленных последствий. Продолжительное и тяжелое течение инфекции наблюдается в группе больных старше 50 лет, людей с сопутствующими хроническими заболеваниями, иммуносупрессивными состояниями. Специфическая профилактика астраханской пятнистой лихорадки отсутствует. Для снижения риска инфицирования людей проводят отлов и обработку бродячих собак от клещей.