MRSA-инфекция

Метициллинрезистентный стафилококк (MRSA, МРЗС) входит в число патогенов, вызывающих внутрибольничные инфекции, трудно поддающиеся антимикробной терапии. Среди всех стафилококковых инфекций, регистрируемых в стационарах, доля штаммов MRSA составляет 50-60%. Патологические процессы, вызванные метициллинрезистентным стафилококком, сопровождаются удлинением сроков госпитализации и высокой летальностью, что делает проблему распространения MRSA весьма актуальной для практического здравоохранения.

Характеристика MRSA

Метициллинрезистентные золотистые стафилококки – это различные штаммы Staphylococcus aureus, развившие в процессе эволюции нечувствительность к β-лактамным антибиотикам: пенициллинам (в частности, метициллину и оксациллину), карбапенемам, цефалоспоринам, монобактамам.

Антибиотикорезистентность MRSA обусловлена синтезом пенициллин-связывающего белка 2а – PBP2а. Метициллинрезистентностью также обладают другие изоляты Staphylococcus spp.: S. Epidermidis, S. Haemolyticus, S. Saprophyticus, S. Hominis и др., однако наибольшее распространение и эпидемиологическое значение получил MRSA.

Источники инфекции

Источниками MRSA выступают бактерионосители (транзиторные, постоянные), больные люди, инфицированные животные. Носителями стафилококка могут являться как пациенты стационаров, постояльцы домов престарелых, так и работающий в них медицинский и обслуживающий персонал. У бактерионосителей стафилококк чаще всего колонизирует полость носа, зева, кожу подмышечной и промежностной области, прямую кишку.

Среди пациентов частота носительства золотистого стафилококка выше у людей с сахарным диабетом, заболеваниями кожи, получающих гемодиализ, инфицированных ВИЧ и больных СПИДом. Во внебольничных условиях инфицирование MRSA возможно при посещении эндемичных регионов, контакте с животными (собаками, морскими свинками, голубями, лошадьми, свиньями и др.).

Пути инфицирования

Заражение MRSA происходит посредством аэрогенного, фекально-орального, контактного механизмов. Реже имеет место трансплацентарная передача инфекции. Основные пути передачи метициллинрезистентного стафилококка: воздушно-капельный, алиментарный, контактно-бытовой. Факторами передачи MRSA-инфекции служат руки медперсонала, медицинский инструментарий и аппаратура, перевязочный материал, различные контаминированные поверхности.

Группы риска

Нозокомиальные MRSA-инфекции чаще развиваются у пациентов ожоговых (22%), хирургических (21%), реанимационных (20%), офтальмологических (15%), акушерских отделений (13%). Факторами риска служат:

• оперативные вмешательства, особенно осложненные кровотечением;
• наличие у пациентов сосудистых катетеров и имплантов;
• подключение к аппарату ИВЛ;
• проведение эфферентной терапии;
• постоянная катетеризация мочевых путей;
• наличие послеоперационных дренажей;
• большая раневая поверхность;
• проведение массивной антибактериальной терапии в недавнем прошлом.

Внегоспитальной MRSA-инфекции в большей степени подвержены дети до 2-х лет, спортсмены, занимающиеся контактными видами спорта, люди, использующие офтальмологические линзы, проживающие в закрытых коллективах (пансионатах для пожилых, воинских казармах, тюрьмах), контактирующие с животными (ветеринары, работники зооферм, владельцы домашних питомцев), а также инъекционные наркоманы, гомосексуалисты.

Бета-лактамные антибиотики являются наиболее широко используемым классом ЛС для лечения бактериальных инфекций. К ним относятся пенициллин и его производные, такие как метициллин и амоксициллин. Бета-лактамная кольцевая часть данных антибиотиков нацелена на пенициллинсвязывающие белки, которые участвуют в формировании клеточной стенки бактерий.

Отличительной особенностью МРЗС служит его нечувствительность ко всем бета-лактамным и ряду других антибиотиков. Механизм противомикробной мультирезистентности опосредован геном mecA, который расположен в стафилококковой хромосомной кассете ⎼ SCCmec. Этот ген может подвергаться горизонтальному переносу и внедряться в любой вид стафилококка, передавая ему свои свойства.

Ген mecA кодирует пенициллинсвязывающий белок PBP2a. PBP2a имеет низкое сродство к бета-лактамам и не связывается с β-лактамным кольцом в их структуре, поэтому данные антибиотики теряют свою способность разрушать клеточную стенку микроорганизма и вызывать его гибель.

Кроме специфических факторов патогенности, MRSA вырабатывает другие факторы, способствующие развитию инфекционного процесса и уклонению от действия антибиотиков. К ним относятся адгезины (различные протеины), ферменты (нейраминидаза, гиалуронидаза, стафилокиназа), токсины (гемолизины, лейкоцидин Пантона-Валентайна и др.). Они обеспечивают колонизацию кожи и слизистых макроорганизма, инвазию эпителиоцитов и эндотелиоцитов, разрушение клеток, образование биопленок, уклонение от иммунных реакций.

По происхождению метициллинрезистентные штаммы золотистого стафилококка подразделяются на:

• внутрибольничные (HA-MRSA) – вызывают инфекционный процесс более чем через 48 часов после госпитализации;
• внебольничные (CA-MRSA) – вызывают инфекцию у амбулаторных пациентов или менее чем через двое суток после поступления в стационар;
• зоонозные (LA-MRSA) – передаются от животных человеку.

Среди HA-MRSA выделяют несколько наиболее распространенных клонов: бразильский, португальский, японо-американский, педиатрический и др.

Стафилококковая пневмония

В структуре нозокомиальной патологии, ассоциированной с МРЗС, лидерами являются раневые инфекции (17%). За ними следуют внутрибольничные пневмонии (12%). Примерно в одинаковых пропорциях встречаются инфекции мочевых путей (6%), сепсис (5%), абсцессы мягких тканей (4%). Также с инфицированием MRSA связаны бактериальный эндокардит, септический артрит, остеомиелит, поражение ЦНС.

Инфекции кожи и мягких тканей (ИКМТ)

Нозокомиальные HA-MRSA-инфекции в основном представлены постинъекционными абсцессами, нагноением послеоперационных ран. Внебольничное заражение MRSA у здоровых лиц обычно проявляется в виде кожной инфекции: фурункулов, карбункулов, абсцессов, рецидивирующего фурункулеза. Реже встречаются фолликулиты и импетиго.

Входными воротами для ИКМТ, вызванных CA-MRSA, служат ссадины, раны, порезы. Характерно внезапное появление локальной гиперемии кожи, болезненной припухлости, которая в начальных стадиях часто напоминает укус насекомого. В дальнейшем в очаге появляется флюктуация, может наблюдаться выделение желтоватого густого гноя, имеющего кисловатый запах.

Кожная MRSA-инфекция осложняется флегмоной, некротизирующим фасциитом, фульминантной пурпурой. При контактном или гематогенном распространении инфекции возникает гнойный тромбофлебит, инфекционный артрит, пиомиозит, остеомиелит.

Стафилококковая пневмония

Внебольничная стафилококковая пневмония обычно развивается после перенесенной ОРВИ, у пациентов с иммуносупрессией, хроническими бронхолегочными заболеваниями. Внутрибольничная пневмония может возникать на фоне ИВЛ (вентилятор-ассоциированная), в результате гематогенного заноса инфекции.

Характерные симптомы стафилококковой пневмонии: тяжелое общее состояние, температура выше 39°С, выраженная одышка, кровохарканье, боли в грудной клетке. Типичные лабораторные признаки – лейкопения и высокий уровень СРБ. Осложнениями MRSA-пневмонии выступают абсцессы легких, эмпиема плевры, абсцедирующая пневмония, острый респираторный дистресс-синдром.

Инфекции кровотока

Сопровождаются фебрильной лихорадкой, ознобами, признаками тяжелой общей интоксикации. При катетер-ассоциированных инфекциях возникают как местные проявления (флебиты, абсцессы), так и системные реакции (сепсис). Бактериемия, вызванная MRSA, сопровождается развитием метастатической инфекции в разных органах (пневмония, эндокардит и др.), что существенно увеличивает риск летальности.

Инфекции ОДА

Стафилококковый артрит и остеомиелит могут быть вызваны прямым (во время травмы, операции) или гематогенным инфицированием. Характерны озноб, лихорадка, боль в пораженном суставе или кости. Мягкие ткани над очагом инфекции становятся гиперемированными и отечными. Нередко возникает суставной выпот. MRSA-инфекция опорно-двигательного аппарата может приводить к анкилозам и контрактурам суставов, деформации/укорочению конечности, системным септическим осложнениям.

Лабораторная диагностика

Пациенты, инфицированные MRSA, в зависимости от локализации инфекции могут курироваться различными специалистами: хирургами, пульмонологами, травматологами, кардиологами, офтальмологами, урологами и др. Ведущая роль в диагностике MRSA-инфекций принадлежит лабораторным методам:

• ПЦР. Молекулярно-генетическая (ПЦР) диагностика применяется для скрининга на носительство, а также выявления золотистого стафилококка в биологических образцах без выделения его чистой культуры. Быстрое получение положительного теста критически важно для изоляции пациента, принятия решения о выборе курса антибиотикотерапии.
• Микробиологическая диагностика. Позволяет не только вырастить культуру S. aureus на питательной среде, но и определить метициллинрезистентность, выявить чувствительность к противомикробным ЛС.

Используемый клинический материал может включать слизь из носоглотки, раневое отделяемое, кровь, мокроту, мочу, кал, а также катетеры, дренажи, импланты. Кроме обследования пациента с MRSA-инфекцией, производится мониторинг санитарно-эпидемиологической обстановки в отделении: исследование объектов окружающей среды, используемых материалов, рук медицинского персонала.

Инструментальные методы

Параллельно с лабораторным контролем осуществляется инструментальная диагностика, позволяющая оценить тяжесть и динамику инфекционного процесса. С этой целью используются методы рентгеновской (рентгенография и КТ легких, рентген костей и суставов) и функциональной диагностики (ЭКГ, ЭхоКС, мониторинг жизненно-важных функций).

Микробиологическая диагностика MRSA

Консервативная терапия

Основное направление лечения МРЗС-инфекций – назначение антибиотиков, активных в отношении метициллинрезистентного золотистого стафилококка. К таковым относятся препараты следующих фармакологических групп: трициклические гликопептиды, оксазолидиноны, циклические липопептиды, цефалоспорины V поколения, линкозамиды. Иногда препараты основных групп комбинируют с аминогликозидами, ансамицинами.

Длительность курса и дозировка зависят от локализации инфекции, возраста и состояния пациента. Другие методы лечения включают инфузионную терапию (дезинтоксикацию, коррекцию КОС), введение антистафилококковой плазмы и иммуноглобулина.

Хирургическое лечение

При ИКМТ может потребоваться обработка инфицированных ран, некрэктомия, вскрытие фурункулов и абсцессов. При гнойных процессах в легких прибегают к дренированию абсцессов и плевральной полости. В случае поражения костно-суставной системы осуществляется артроцентез и санация сустава, артротомия, секвестрэктомия при остеомиелите. Пациентам с инфекционным эндокардитом производится протезирование/репротезирование клапанов.

Учитывая множественную антибиотикорезистентность микроорганизма, большой спектр вызываемых патологий и их осложненное течение, прогноз MRSA-инфекций крайне серьезный. Клинические исходы во многом зависят от сроков начала и адекватности терапии, иммунореактивности макроорганизма. Летальность от инфекций, вызванных МРЗС, в РФ составляет 14%.

Предупредить распространение MRSA-инфекций позволяют следующие противоэпидемические мероприятия: обследование поступающих в стационар пациентов и медперсонала, изоляция пациентов с подтвержденной стафилококковой инфекцией, проведение дезинфекционных мероприятий в очаге, соблюдение норм асептики и антисептики при проведении медицинских манипуляций.

Профилактика внебольничной и зоонозной MRSA-инфекции заключается в соблюдении мер личной гигиены при общении с животными и поездках в эндемичные регионы, проведение скрининга в замкнутых коллективах, первичную обработку ран, полученных в быту.