Глубокие микозы (Инвазивный микоз, Системный микоз)

Микозы – одно из самых распространенных заболеваний в мире, которое встречается как минимум у 20% людей. Намного чаще диагностируются поверхностные формы, поражающие кожу и ногтевые пластины, однако более серьезную угрозу представляет группа глубоких инвазивных микозов, при которых возбудитель проникает в мягкие ткани и внутренние органы. При развитии болезни в пределах одной системы органов часто используют синонимичный термин «системный микоз». В случае распространения возбудителя по кровеносным сосудам говорят о диссеминированном микозе или грибковом сепсисе.

Глубокие микозы возникают при заражении пациента болезнетворными грибковыми возбудителями. Многие из них имеют высокую патогенность, склонны к инвазии и длительному персистированию в тканях, поэтому с трудом подаются терапии. Существует большое количество грибков, которые способны поражать организм человека. По этиопатогенетическому принципу их подразделяют на 3 категории:

• Подкожные. Первую группу составляют неконтагиозные грибковые инфекции, которые поражают гиподерму и глубже расположенные ткани вплоть до мышц и костей. Самые распространенные виды: споротрихоз, хромомикоз, мицетома и энтомофторамикоз.
• Оппортунистические. В эту группу входит глубокий кандидоз, аспергиллез, мукороз и криптококкоз. Возбудители не вызывают болезнь у людей с сильным иммунитетом, но быстро активизируются при снижении иммунного статуса на фоне ВИЧ-инфекции, иммуносупрессивной терапии, первичных иммунодефицитов.
• Эндемические. К этой категории относятся анаморфные плесневые грибки: гистоплазмоз, бластомикоз, кокцидиоз и пенициллиоз, которые имеют конкретный ареал распространения. Заболевания зачастую диагностируются в странах Центральной и Южной Америки, Юго-Восточной Азии, Африки. В России встречается много завозных случаев.

Механизм заражения зависит от вида возбудителя. При оппортунистических и эндемических глубоких микозах основной путь передачи – респираторный при вдыхании спор плесневых грибов. Второй распространенный способ заражения – ятрогенный при загрязнении систем переливания крови, операционных и ожоговых ран, перевязочного материала. При подкожных микозах инфицирование происходит во время имплантации возбудителя через поврежденные кожные покровы.

Патогенез определяется путем заражения. При проникновении возбудителя через покровные ткани изначально возникают воспалительные реакции в коже и гиподерме, где формируются гранулемы и колонии гриба. Далее у патогена есть несколько способов распространения: контактный в близлежащие ткани, лимфогенный или гематогенный с поражением отдаленных внутренних органов или костно-суставных структур.

При респираторном механизме передачи возбудителя входными воротами являются легкие, где возникает воспалительный очаг, которые имеет гранулематозный, гнойный или смешанный характер. Далее частицы грибков распространяются по сосудистому руслу, попадают в печень, почки, сердце, головной мозг и другие органы. При глубоких микозах возможно вторичное поражение кожи после диссеминации грибков.

Легочный микоз

Клинические проявления грибковых инфекций разнообразны. Они определяются конкретным видом возбудителя, локализацией поражения, состоянием иммунной системы. Полиморфизм симптоматики и отсутствие патогномоничных признаков – основные причины сложностей при диагностике глубоких микозов. Еще одна отличительная черта заболевания – длительное бессимптомное течение, которое характерно для пациентов с нормальным иммунным статусом.

Глубокий микоз легких

При острой форме болезни у большинства пациентов возникает субфебрильная или фебрильная лихорадка. Поражение легких проявляется приступами кашля, болью в груди, выделением слизистой мокроты, изредка с примесями крови. При физикальном исследовании определяются сухие и влажные хрипы. В большинстве случаев заболевание протекает в нетяжелой форме, симптомы полностью исчезают в течение 2-3 недель.

Более характерны хронические варианты глубокого микоза, которые протекают с периодическими обострениями. Они проявляются продолжительным повышением температуры тела в пределах 38°С, сухим или влажным кашлем, одышкой при физических нагрузках. При длительном персистировании заболевания у 30% больных появляются постоянные примеси крови в мокроте. Также характерны боли в груди, повышенная ночная потливость, увеличение разных групп лимфоузлов.

Глубокий микоз мягких тканей

Для этой группы заболеваний характерно первичное поражение кожных покровов и подлежащих тканей. Патология может возникать на любом участке тела, но чаще всего наблюдаются очаги на нижних конечностях – в типичных местах внедрения возбудителя. Глубокий микоз представлен язвами, бородавчатыми разрастаниями, абсцессами и крупными подкожными узлами. После заживления этих элементов остаются большие рубцы.

При прорастании возбудителя вглубь тканей в патологический процесс вовлекается скелетная мускулатура, близлежащие кости и суставы. Если очаг поражения расположен на стенке грудной или брюшной полости, есть вероятность распространения грибковой инвазии до плевры, брюшины, внутренних органов. Возможно поражение лимфатических узлов и лимфатических сосудов, которое наиболее характерно для споротрихоза.

Глубокий микоз других локализаций

В 14-60% случаев заболевание сопровождается поражением опорно-двигательного аппарата в виде остеомиелита и артрита. У иммунокомпрометированных пациентов в процесс вовлекается нервная система с развитием менингита, энцефалита, абсцесса мозга, что чаще всего встречается при кокцидиомикозе, гистоплазмозе, криптококкозе. Реже при глубоких микозах происходит поражение сердца, зрительного и слухового анализатора, печени и других отделов пищеварительной системы.

Серьезную опасность представляет острая грибковая пневмония, которая возникает у пациентов с иммунодефицитами. Она быстро прогрессирует с развитием легочной недостаточности, сопровождается диссеминацией возбудителя и полиорганным поражением. При грибковом менингите возникает отек головного мозга, парезы и параличи, прогрессирующее снижение зрения и слуха. Поражение ЦНС при любых разновидностях глубокого микоза – предиктор неблагоприятного исхода.

Абсцессы и узлы в мягких тканях чреваты образованием длительно незаживающих свищей, формированием обезображивающих гипертрофических и келоидных рубцов. Тяжелые грибковые заболевания опорно-двигательной системы сопровождаются деформациями скелета, нарушениями походки и осанки. При осложненном течении глубокого микоза развивается почечная, печеночная, надпочечниковая недостаточность.

Поскольку при глубоких микозах чаще всего поражаются покровные ткани и бронхолегочная система, пациенты обращаются за помощью к дерматологу или пульмонологу. После первичного осмотра больные получают направление к инфекционисту или узкопрофильному врачу-микологу. Симптомы грибковых заболеваний неспецифичны, поэтому для подтверждения диагноза глубокого микоза и определения его вида назначается комплекс исследований:

• Инструментальная визуализация. Очаги в легочной ткани выявляют с помощью обзорной рентгенографии органов грудной клетки, мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ). При наличии неврологических симптомов проводят КТ или МРТ головного мозга, люмбальную пункцию. По показаниям выполняют УЗИ лимфатических узлов, суставов, органов брюшной полости.
• Микробиологические методы. Для микроскопического и культурального исследования используют все доступные биоматериалы: мокроту, кровь, отделяемое из очагов, промывные воды бронхов. К современным способам диагностики относят серологические реакции на антигены и антитела, полимеразную цепную реакцию (ПЦР) для выявления генетического материала.
• Дополнительные лабораторные анализы. Всем пациентам назначают клинический и биохимический анализ крови, общий анализ мочи, копрограмму и исследование кала на яйца гельминтов. При инвазивных микозах и наличии изменений в гемограмме проводится иммунограмма для оценки уровня клеточного и гуморального иммунитета.

Дифференциальная диагностика

Постановка окончательного диагноза представляет трудности в практической инфектологии введу нечеткости рентгенологических признаков, высокой вероятности ложноотрицательных и ложноположительных результатов специальных анализов. Дифференциальную диагностику проводят между разными микроорганизмами из категории глубоких микозов, также необходимо исключить возбудителей системных бактериальных и протозойных инвазий.

Культура Aspergillus fumigatus

Консервативная терапия

Всем пациентам в кратчайшие сроки начинают специфическую противогрибковую терапию. Чтобы достичь максимальной эффективности лечения, препараты подбирают с учетом вида и чувствительности конкретного возбудителя, но на начальном этапе фармакотерапия зачастую проводится эмпирически. При глубоких микозах применяют препараты из категории полиеновых антибиотиков, антимикотики из группы азолов и триазолов.

При глубоких микозах противогрибковое лечение назначают на длительный срок – от 2 до 6 месяцев. Традиционно используют ступенчатую схему лечения: сначала вводят антимикотики в высоких дозах парентерально, после улучшения состояния переходят на пероральный прием препаратов. Пациентам с тяжелыми иммунодефицитами потребуются более продолжительные и интенсивные курсы фармакотерапии в сочетании с коррекцией иммунного статуса, если это возможно.

Хирургическое лечение

Оперативное вмешательство показано для иссечения гранулем и абсцессов при грибковой инфекции. Проводится резекция нежизнеспособных участков и санация очагов глубокого микоза в мягких тканях, в тяжелых случаях удаляют пораженные фрагменты костей. Помощь хирургов также требуется при аспергилломе легких, абсцессе головного мозга. Тактика хирургического лечения определяется индивидуально в каждом конкретном случае.

У иммунокомпетентных пациентов глубокие микозы имеют относительно благоприятное течение, в большинстве случаев успешно подаются терапии. Грибковые инфекции при иммунодефицитах отличаются неблагоприятным прогнозом: смертность при криптококковом менингите достигает 10-30%, при легочном аспергиллезе – 20-50%, при висцеральном кандидозе – до 43%. Шансы на выздоровление прямо пропорциональны числу иммунных клеток в крови пациента.

Специфическая профилактика глубоких микозов проводится у людей из группы высокого риска (наличие нейтропении, болезни «трансплантат против хозяина», ВИЧ-инфекции на стадии СПИДа). Пациентам назначают пероральные препараты из группы триазолов и азолов на длительный срок. Неспецифические превентивные меры: избегание контактов с плесенью, использование индивидуальных средств защиты при работе в зернохранилищах, овощехранилищах, цехах по производству текстиля.