Геотрихоз

Геотрихоз ⎼ редкий оппортунистический микоз, преимущественно поражающий пациентов с подавленным иммунитетом. Легочную форму геотрихоза впервые описал английский врач Дж. Беннет в 1847 г., а кожный геотрихоз ⎼ итальянский патолог А. Кастеллани в 1911 г. Заболевание регистрируется у лиц обоего пола и во всех возрастных группах. В тройку стран, сообщающих о наибольшем количестве случаев геотрихоза, входят США, Германия и Индия. У иммунокомпетентных лиц геотрихоз в основном имеет характер самоограничивающейся инфекции, у пациентов с иммуноспрессией протекает в инвазивной или диссеминированной форме.

Характеристика возбудителя

Geotrichum spp. (геотрихум) ⎼ кислотоустойчивый дрожжеподобный гриб, который часто называют промежуточным видом между плесневыми и дрожжеподобными грибками из-за способности образовывать два морфологических варианта колоний: одни напоминают дрожжи, такие как Candida spp., а другие ⎼ плесень.

Род Geotrichum включает несколько видов дрожжеподобных грибов, из которых патогенами человека выступают G. candidum и G. сapitatum. Грибок обнаруживается на фруктах, овощах, молочных продуктах, злаках, растениях, силосе, текстиле, в почве, сточных водах, воде и воздухе. Геотрихум растет на различных поверхностях, таких как оборудование, влажные стены и полы зданий, из-за чего получил название «машинной плесени». Как симменсальная микрофлора Geotrichum spp. обнаруживается в полости рта, на коже, в верхних и нижних дыхательных путях, желудочно-кишечном тракте и мочеполовой системе человека.

Факторы риска

Заболеваемость инвазивным геотрихозом существенно выше среди иммунокомпрометированных пациентов, имеющих в анамнезе:

• гемобластозы (острый лейкоз, болезнь Ходжкина);
• ВИЧ/ СПИД;
• трансплантацию солидных органов;
• злокачественные новообразования (плоскоклеточная карцинома);
• сахарный диабет;
• получающих терапию иммунодепрессантами (цитостатиками, котрикостероидами).

У людей с нормальным иммунитетом геотрихоз чаще ассоциируется с травмами мягких тканей, термическими ожогами, длительной антибиотикотерапией, парентеральным питанием. Наибольшему риску развития геотрихоза подвержены садоводы, фермеры, работники сыроварен, молокозаводов, пивоварен, животноводы.

В большинстве случаев заражение происходит при вдыхании частиц патогена из окружающей среды, загрязненной грибами геотрихум. Также к развитию геотрихоза может привести употребление контаминированных пищевых продуктов. Кроме этого, грибок может попасть в организм восприимчивого хозяина после травматического повреждения кожных покровов и слизистых.

Проявления геотрихоза варьируют в зависимости от иммунитета организма хозяина. У иммунокомпетентных пациентов развиваются локальные формы гетроихоза. Чаще всего поражаются бронхи, легкие и кишечник, в редких случаях ⎼ полость рта, кожа, ногти, мочевой пузырь, влагалище, глаза. Диссеминированные случаи инфекции обычно связаны с фунгемией и характерны для пациентов с ослабленным иммунитетом и иммуносупрессией.

На питательной среде геотрихум проявляется в виде быстрорастущих пушистых/волосистых колоний от белого до кремового цвета. Оптимально развивается при температуре 25°C. Микроскопически определяются гиалиновые перегородчатые истинные гифы с неправильным разветвлением, образованием артроконидий переменной длины (4-10 мкм). Бластоконидии отсутствуют. Патоген усваивает глюкозу, галактозу и ксилозу, не усваивает лактозу, мальтозу или сахарозу.

При патоморфологическом исследовании обнаруживается смешанная воспалительная инфильтрация лимфоцитами, нейтрофилами, моноцитами и эозинофилами, а также гранулема с центральным нейтрофильным микроабсцессом.

В зависимости от пути проникновения грибковой инфекции и поражаемого органа или системы органов выделяют следующие клинические формы геотрихоза:

• Оральный. По клиническим проявлениям напоминает кандидоз полости рта. Протекает в виде стоматита, глоссита, хейлита. Имеет три клинические формы: псевдомембранозный (75%), гиперпластический и небный геотрихоз.
• Легочный. Обычно развивается как вторичная инфекция у пациентов с туберкулезом, асбестозом, другими пневмокониозами и ХНЗЛ. Сопровождается инфильтративными изменениями в легких. Является наиболее частым вариантом геотрихоза.
• Бронхиальный. Характеризуется эндобронхитом без поражения легочной ткани.
• Гастроинтестинальный. Наиболее частой формой поражения органов ЖКТ выступает энтероколит.
• Вагинальный. Протекает в форме кольпита, чаще встречается у беременных. Клинически неотличим от вагинального кандидоза.
• Кожный. Может носить форму поверхностного или глубокого микоза.

Кожный геотрихоз у пациента с сахарным диабетом (а). Онихомикоз, вызванный G. candidum (b)

Бронхолегочная форма

Проявления легочного геотрихоза включают в себя продуктивный кашель с откашливанием густой слизистой (в некоторых случаях гнойной) мокроты от белого до серого цвета, количество которой может составлять до 80 мл в сутки. У 30% пациентов возникает кровохарканье. Характерны мелко- или среднекалиберные хрипы в легких. Температура может быть нормальной, субфебрильной или фебрильной (38-39°C, редко выше). Наблюдается лейкоцитоз, вялость, снижение аппетита. Боль в груди не характерна. В тяжелых случаях может отмечаться одышка, гипоксемия, тахипноэ, тахикардия.

Бронхиальный геотрихоз протекает с приступообразным кашлем, выделением густой студенистой мокроты, выраженными хрипами. Лихорадка отсутствует.

Оральная форма

Геотрихоз полости рта характеризуется появлением белого налета на языке, внутренней поверхности щек, язвенных дефектов на слизистой верхнего неба. Типичные очаги поражения представляют собой легко удаляемые бляшки от беловатого до кремового цвета на эритематозном фоне. Пациенты обычно жалуются на ощущение жжения, боль в пораженных областях, нарушение глотания.

Желудочно-кишечная форма

При гастроинтестинальном геотрихозе на первый план выходят расстройства пищеварения. Беспокоит постоянная боль в животе, диарея, отсутствие аппетита. Больные замечают появление слизи и крови в кале. При длительном течении заболевания происходит снижение веса.

Кожная форма

При поверхностном геотрихозе инфекция возникает в субмаммарных, паховых, перианальных складках кожи, межпальцевых промежутках. Поражения представлены чешуйчатыми бляшками, сопутствующим покраснением и зудом кожи.

Глубокий кожный геотрихоз характеризуется образованием узелков, язв, пустул, инфильтратов на кистях рук, предплечьях, стопах, лице. Поражения кожи имеют размеры от 3-12 см в длину и 3-4 см в ширину, отличаются медленным ростом в течение примерно 6 мес., безболезненностью или умеренной болезненностью. Может наблюдаться эритема, припухлость, отек, легкий зуд кожи. Описан декальвирующий фолликулит волосистой части головы, вызванный G.candidum.

У больных с ослабленным иммунитетом может развиться диссеминированный геотрихоз. На фоне фунгемии возникает инфекция кожи, конъюнктивы, полости рта, дыхательных путей, ЖКТ, мочеполовых путей, головного мозга, суставов. Отмечаются абсцессы печени и селезенки, панкреатит, острая почечная недостаточность, остеомиелит позвоночника, абсцессы головного мозга. При инвазивной и генерализованной микотической инфекции уровень смертности достигает 50-90%.

Осуществляется врачом-инфекционистом и профильными специалистами (пульмонологом, дерматологом, гастроэнтерологом, стоматологом). На основании клинико-эпидемиологических данных заподозрить геотрихоз следует у пациентов, страдающих иммунодефицитными и иммуносупрессивными состояниями. Для уточнения спектра поражений и подтверждения диагноза проводится:

• Рентген легких. На рентгенограммах обычно обнаруживаются диссеминированные, частично сливающиеся мелкопятнистые инфильтраты во всех или в некоторых отделах легких. Реже наблюдаются крупные неоднородные тени. В четверти случаев выявляется одна или несколько тонкостенных полостей.
• Эндоскопическая диагностика. В зависимости от жалоб и подозреваемой формы геотрихоза больным проводятся различные исследования: фарингоскопия, гастроскопия, колоноскопия, бронхоскопия. Очаги геотрихоза при эндоскопии обычно выглядят в виде беловатых, легко кровоточащих бляшек.
• Подтверждающая лабораторная диагностика. В материале, взятом из области поражения (бронхоальвеолярный лаваж, соскобы из очагов на коже и слизистых) при микроскопическом и культуральном исследовании обнаруживают G.candidum. При необходимости проводят бакпосев мокроты, кала, мочи, вагинального отделяемого, крови.

Дифференциальная диагностика

Геотрихоз дыхательных путей необходимо отличать от туберкулеза, микобактериоза, других легочных микозов (аспергиллеза, кандидоза, кокцидиоидомикоза, гистоплазмоза, криптококкоза, североамериканского бластомикоза), фридлендеровской пневмонии. Кроме этого, требуется исключить новообразования в легких, астматический бронхит.

Дифдиагностика геотрихоза полости рта проводится с плоской и веррукозной лейкоплкией, кандидозом, красным плоским лишаем, аллергическим стоматитом. Кожную форму геотрихоза приходится дифференцировать с кандидамикозом, влажной экземой, атопическим дерматитом, опрелостями, сифилисом.

У пациентов с поражением ЖКТ исключают кишечный кандидоз, бактериальные формы энтероколита, пищевую аллергию, побочные реакции лекарственных препаратов, целиакию.

Рост G. candidum при посеве на питательную среду (а). Артроконидии G. Candidum при увеличении под микроскопом (b, c, d)

Терапия антимикотиками и йодотерапия показывают хороший результат при кожном, бронхолегочном, кишечном, оральном микозе. Лечение должно продолжаться до наступления клинического улучшения и прекращения выделения грибка из биоматериала при культуральном посеве:

• Противогрибковая терапия. Препаратами первой линии для лечения инвазивных форм геотрихоза служат ЛС с антифунгальной активностью: полиены и триазолы. В зависимости от особенностей заболевания используют различные лекарственные формы: таблетки для приема внутрь, растворы для внутривенных инфузий, мази для накожного применения, аэрозоли для распыления в полости рта, свечи и т.д.
• Терапия йодом. Включение в схему лечения препаратов йода особенно эффективно при бронхолегочном геотрихозе. Используется пероральный прием йодида калия, внутривенное введение йодида натрия, ингаляции йодистым этилом.

Продолжительность лечения определяется эмпирически и должна выбираться индивидуально в зависимости от клинической реакции, локализации, степени распространения геотрихоза, а также иммунного статуса пациента. Длительность терапии может составлять от нескольких недель до нескольких месяцев.

Geotrichum считается грибком с низкой вирулентностью, почти исключительно обнаруживаемым на фоне иммуносупрессии организма хозяина. Локальные случаи геотрихоза у пациентов с нормальной иммунной реактивностью имеют хороший прогноз и успешно излечиваются. У пациентов с сопутствующими иммунными нарушениями заболевание протекает агрессивно, имеет высокие показатели смертности.

Профилактика геотрихоза может быть достигнута путем избегания прямого контакта с загрязненной почвой, исключения употребления сырого или непастеризованного молока, мытья фруктов и овощей перед употреблением, использования защитных масок в пыльных местах для предотвращения вдыхания грибкового аэрозоля.