Инвазивный кандидоз (Системный кандидоз)

Инвазивный кандидоз считается одной из самых распространенных инфекций среди госпитализированных пациентов. Ежегодно регистрируется более 250000 случаев, причем эксперты уверены, что истинная встречаемость инфекции намного выше. Заболевание чаще развивается у новорожденных и людей пожилого возраста. Высокая распространенность, неблагоприятный прогноз и сложности своевременной идентификации кандидоза заставляют специалистов искать новые пути диагностики и лечения болезни.

Возбудитель заболевания – грибы рода Candida, которые принадлежат к семейству Сахаромицеты, классу Аскомицеты. Известно более 20 патогенных для человека видов, однако до 90% случаев инвазивного кандидоза провоцируют только 5 из них: C. albicans, C. glabrata, C. tropicalis, C. parapsilosis и C. krusei. Лидирующее место в России продолжает занимать C. albicans (48%), часто встречаются возбудители C. parapsilosis (17%) и C. glabrata (14%).

Основным фактором риска инвазивного кандидоза является иммунная недостаточность, поскольку все звенья иммунитета участвуют в борьбе с грибковой инфекцией. Заболевание в основном встречается среди пациентов отделений интенсивной терапии, причем возраст больного до 1 года и старше 65 лет резко повышает вероятность грибковой инфекции. Выделяют и другие факторы риска:

• Пересадка внутренних органов. На долю кандидоза приходится более 53% всех инвазивных микозов, которые развиваются у пациентов после трансплантации. Наибольший риск имеет пересадка тонкого кишечника, поджелудочной железы и печени. Грибковая инфекция развивается у 3-4% больных с трансплантированным сердцем, почками, легкими.
• Постановка катетера. Центральный венозный катетер представляет собой оптимальные входные ворота для грибковых возбудителей. В его просвете формируются биопленки из грибов Кандида, которые вызывают катетер-ассоциированную кандидемию. Патология чаще встречается у новорожденных и вызвана видом C. parapsilosis.
• Антибиотикотерапия. Противомикробные препараты широкого спектра действия подавляют полезную микрофлору кишечника, повышают грибковую контаминацию ЖКТ. Наиболее опасными признаны цефалоспорины III поколения, которые в 2 раза увеличивают риск развития микозов.
• Онкопатология. Наибольшему риску подвергаются пациенты с гемобластозами, у которых отмечается выраженная нейтропения, нарушения выработки иммуноглобулинов и патологии системы комплемента. На поздних стадиях солидных опухолей также возрастает вероятность инвазивного кандидоза.

Большинство случаев связано с эндогенным путем передачи инфекции: проникновением грибов через слизистые оболочки желудочно-кишечного тракта либо через поврежденные полые органы брюшной полости. Заражению способствует увеличение грибковой нагрузки в кишечнике на фоне антибиотикотерапии. Реже наблюдается экзогенное инфицирование при инвазивных медицинских манипуляциях (постановка катетера, парентеральное питание, хирургическое вмешательство).

После проникновения грибов Кандида в кровеносную систему развивается кандидемия, обуславливающая гематогенное распространение возбудителя и формирование очагов во внутренних органах. Основным механизмом тканевой инвазии является способность к образованию псевдомицелия, который препятствует поглощению грибов макрофагами. К факторам патогенности относят ферменты (аспартилпротеиназы, фосфолипазы), фенотипическую нестабильность.

Инвазивный кандидоз

У трети пациентов наблюдается кандидемия без органических патологий внутренних органов, которая не имеет специфических признаков. Основным симптомом присоединения грибковой инвазии является резкий подъем температуры на фоне антибиотикотерапии. Лихорадка зачастую имеет волнообразное течение. При глубоком иммунодефиците проявления системного воспалительного процесса стерты или полностью отсутствуют.

При вовлечении в процесс внутренних органов клиническая картина разнообразна. Поражение органов брюшной полости проявляется классическими признаками перитонита: резкие боли по всему животу, напряжение мышц передней брюшной стенки, многократная тошнота и рвота. Инфицирование мочевых путей сопровождается кандидозным циститом и пиелонефритом. Частным признаком инфекции является пневмония, которая протекает без особенностей.

При установке ликворных шунтов и других инвазивных нейрохирургических манипуляциях возможно поражение ЦНС. Инвазия грибами Кандида чаще всего проявляется менингитом с подострым течением. При воспалении мозговых оболочек возникает сильная головная боль, длительная лихорадка, светобоязнь. Отличием грибкового менингита считается отсутствие ригидности затылочных мышц.

Поражение тканей сердца развивается у пациентов после установки искусственных клапанов. Клинические проявления манифестируют в течение 2 месяцев после операции. Больные страдают от лихорадки, одышки, болей в области сердца. Быстро присоединяются признаки сердечной недостаточности, гепатоспленомегалия, узелки Ослера. Есть риск вовлечения опорно-двигательного аппарата с развитием кандидозного артрита и остеомиелита.

Инвазивный кандидоз у новорожденных характеризуется классической картиной неонатального сепсиса. Возникает заторможенность, отказ от кормлений, одышка с эпизодами апноэ. Характерна сердечно-сосудистая нестабильность, затяжная желтуха. Фебрильная лихорадка наблюдается только в 50% случаев, при этом до 40% пациентов имеют физиологическую норму лейкоцитов крови.

Несмотря на достижения практической инфектологии, летальность при инвазивном кандидозе остается стабильно высокой. У взрослых уровень смертности составляет 40%, среди иммунокомпрометированных больных он может достигать 50-70%. Суммарная детская смертность при инвазивной форме кандидоза варьирует в пределах 37-44%, неонатальная – 43-54%. Прогностически неблагоприятным фактором является задержка идентификации возбудителя на 48 часов и более.

Жизнеугрожающие последствия инвазивного кандидоза в основном связаны с септическим шоком и полиорганной недостаточностью. Причинами смерти выступают критические поражения головного мозга, сердечно-легочной системы и почек. Большую опасность представляют коагулопатии, тромбоэмболии, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС).

Поскольку инвазивный кандидоз в основном развивается у госпитализированных больных, обследование проводит лечащий врач совместно с реаниматологом и инфекционистом. Большое значение уделяют сбору анамнеза, выяснению иммунного статуса, анализу текущей схемы фармакотерапии. При осмотре определяются признаки системного воспаления и полиорганной недостаточности. Для подтверждения диагноза назначаются такие методы:

• Определение поверхностного антигена Candida. Наличие в анализе маннана и антиманнановых антител специфично для кандидозной инфекции. Позитивные результаты на 5-6 дней опережают ответ при посеве гемокультуры, имеют важное значение для своевременного старта терапии. Чувствительность и специфичность метода составляют 80-85%.
• Исследование гемокультуры. Выявление грибов Кандида в образцах крови, взятых из трех разных вен, является достоверным признаком инвазивного кандидоза. Такой метод требует длительного времени и дает положительные результаты только у 75% пациентов, поэтому он не подходит для ранней диагностики.
• Инструментальная визуализация. Для обнаружения очагов кандидозной инфекции используют ультразвуковое исследование, чреспищеводную эхокардиографию, компьютерную и магнитно-резонансную томографию. Подтвердить грибковую этиологию воспалительных очагов удается путем анализа биоптатов.
• Прогностические шкалы. Поставить точный диагноз помогает шкала «Кандида» и прогностическое правило, представленное в Российских клинических рекомендациях. Для определения индивидуального риска используют индекс колонизации Candida.

Посев на кандиды

Дифференциальная диагностика

Ввиду отсутствия патогномоничных проявлений, при постановке диагноза исключают бактериальный сепсис, генерализованную герпетическую инфекцию, аспирационную и вентилятор-ассоциированную пневмонию. Дифференциальную диагностику проводят с малярией, системной красной волчанкой, васкулитами. У новорожденных необходимо исключить респираторный дистресс-синдром.

Основу лечения составляет длительное парентеральное введение противогрибковых препаратов. Лекарства назначают эмпирически до получения результатов посева крови, предварительно взяв биоматериал для микробиологической диагностики. При выборе препарата для лечения кандидоза обращают внимание на иммунный статус пациента, наличие и характер сопутствующих заболеваний, анамнестические данные о грибковых инфекциях.

Стандартные протоколы терапии включают препараты из группы полиеновых антибиотиков, азоловых антимикотиков, эхинокандинов. Клинический ответ на проводимое лечение развивается в течение 3 дней. При его отсутствии необходим пересмотр режима дозирования антимикотиков или их замена. Критерием завершения антимикотической терапии служат отрицательные посевы крови в течение 14 суток.

Фармакотерапия инвазивного кандидоза сочетается с лечением основного заболевания. Значимые усилия прикладывают для нормализации иммунного статуса, если это возможно. Для исключения повторного инфицирования грибками проводят замену катетеров. При тяжелом иммунодефиците, состоянии после трансплантации костного мозга или внутренних органов пациенты проходят лечение в стерильном боксе.

У пациентов с сохранными функциями иммунной системы, которым вовремя начата терапия антимикотиками, удается достичь полного выздоровления. При иммунодефиците и тяжелом соматическом статусе прогноз остается сомнительным даже при ранней и комплексной медицинской помощи. Для профилактики инвазивного кандидоза пациентам из группы высокого риска рекомендован прием флуконазола в стандартной дозировке.