Паракокцидиоидомикоз (Паракокцидиоидоз, Синдром Лутца-Сплендоре-Алмейды, Южноамериканский (бразильский) бластомикоз)

Паракокцидиоидомикоз (ПКМ, паракокцидиоидоз, южноамериканский/бразильский бластомикоз) ⎼ системный микоз, развивающийся при вдыхании паракокцидий. ПКМ является эндемичным для Южной и Центральной Америки, где ежегодно регистрируется от 1 до 4 новых случаев заболевания на 100 тыс. населения.

Впервые паракокцидиоидомикоз был выявлен у двух пациентов с тяжелыми кожно-слизистыми поражениями в 1908 году бразильским врачом А. Лутцем. Позже итальянский паразитолог А. Сплендоре описал морфологию грибка и 4 клинических случая бластомикоза. В 1930 г. бразильский микробиолог Ф. Алмейда после тщательного изучения различий между Coccidioides immitis и недавно описанным грибком продемонстрировал, что кокцидиоидомикоз и паракокцидиоидомикоз ⎼ это две отдельные патологии, вызываемые разными патогенами. В честь этих исследователей заболевание получило название синдром Лутца-Сплендоре-Алмейды.

Характеристика возбудителя

Этиологическим возбудителем ПКМ является термодиморфный гриб из рода Paracoccidioides. Основными патогенными штаммами считаются P. brasiliensis и P. lutzii, также ПКМ может быть вызван другими видами этого рода: P. americana, P. restrepiensis, P. venezuelensis.

В природе паракокцидии существуют в мицелиальной форме, рост мицелия происходит во влажной почве при температуре от 18 до 28°C. При температуре 37°C (в организме теплокровного млекопитающего) грибы превращаются дрожжевую форму. Грибок имеет широкий спектр хозяев (собаки, лошади, кошки, обезьяны, овцы), однако основными случайными хозяевами являются люди и полосатые броненосцы.

Как у людей, так и у животных, заражение происходит воздушно-капельным путем при вдыхании конидий или контактным путем через поврежденные кожные и слизистые покровы (например, при использовании веточек растений для чистки зубов). Передача инфекции от человека к человеку не задокументирована.

Факторы риска

Паракокцидиоидомикоз имеет определенные предрасполагающие и индуцирующие факторы, в числе которых:

• Пол. Заболевание поражает преимущественно мужчин в возрасте 30-60 лет (мужчины составляют от 75% до 95% заболевших). Считается, что женщины менее подвержены развитию симптоматической инфекции из-за присутствия циркулирующих эстрогенов, которые ингибируют превращение конидий в дрожжевую форму и модулируют клеточный иммунный ответ. Однако у женщин ПКМ протекает тяжелее и склонен к генерализации, реактивации во время беременности.
• Профессия. С паракокцидиоидомикозом чаще сталкиваются фермеры, занятые обработкой почвы и сельским хозяйством. Повышенный риск заражения имеют работники, занимающиеся выращиванием кофе и табака.
• Вредные привычки. Риск возникновения южноамериканского бластомикоза в 14 раз выше у курильщиков, чем у некурящих. Употребление более 50 г алкоголя в день повышает риск хронического ПКМ в 3,5 раза.
• Другие заболевания. Сообщается о выявлении паракокцидиоидомикоза у пациентов с ВИЧ-инфекцией и СПИДом, туберкулезом, после трансплантации солидных органов. Вероятно, иммунодефицит и иммуносупрессия являются факторами риска повышенной заболеваемости.

Паракокцидии попадают в легкие при вдыхании и поглощаются легочными макрофагами. Внутри альвеолярных макрофагов конидии превращаются в дрожжевую форму, которая вызывает неспецифическую воспалительную реакцию.

В зависимости от иммунологического статуса пациента и реакции Т-хелперных лимфоцитов различают две основные иммуно-клинические формы паракокцидиоидомикоза. Реакция TH1 характеризуется локальным процессом, протекающим с образованием компактных гранулем с гигантскими клетками, плазмоцитами и лимфоцитами. Эта форма является латентной ПКМ-инфекцией.

У меньшей части инфицированных развивается острый/ подострый паракокцидиоидомикоз, обусловленный реакцией TH2, активацией В-лимфоцитов и продукцией высоких уровней антиген-специфических иммуноглобулинов. Эта форма ассоциирована с диссеминированной инфекцией и худшим клиническим исходом. В остальных случаях через много лет ПКМ из латентной стадии переходит в хроническую форму (обычно у пациентов старше 40 лет).

Поражение слизистых оболочек и кожи при паракокцидиоидомикозе

У подавляющего большинства инфицированных (более 95%) заболевание протекает бессимптомно. У симптоматических пациентов развивается острый/подострый паракокцидиоидомикоз (ювенильная форма) или хроническая форма (у взрослых).

Острый ПКМ

Развивается примерно в 5-10% случаев, обычно у детей, подростков и молодых взрослых младше 30 лет. Клинические симптомы появляются в течение 45 дней после заражения паракокцидиями. Острый паракокцидиоидомикоз манифестирует с общих симптомов: стойкой фебрильной лихорадки, снижения веса, недомогания, анорексии. Отмечается лимфаденопатия, гепатоспленомегалия вследствие поражения ретикулоэндотелиальной системы, подкожные абсцессы. Гранулематозно-язвенные поражения кожи и слизистых оболочек менее характерны.

Хронический ПКМ

Взрослая, или хроническая, форма наблюдается в 80-90% случаев. Клинические проявления в основном связаны с реактивацией очага инфекции в легких через месяцы или годы после первичной инфекции. Хронический паракокцидиоидомикоз протекает с сухим или продуктивным кашлем, одышкой, болью в грудной клетке, кровохарканьем. Респираторные симптомы сопровождаются системными признаками, такими как анорексия, потеря веса, лихорадка, недомогание. Может наблюдаться шейная, подмышечная, паховая лимфаденопатия.

Более чем в половине случаев происходит гематогенное распространение инфекции с вовлечением слизистых оболочек. Появляются эрозии полости рта, язвы слизистой носоглотки, периоральные гранулематозные бляшки. Изъязвление десен может привести к потере зубов. Реже поражаются слизистые оболочки глаз, гениталий. Кожные проявления наблюдаются в четверти случаев хронического паракокцидиоидомикоза. Типичными элементами являются язвы, папулы, узелки, бляшки и веррукозные образования.

У пациентов с ослабленным иммунитетом развивается смешанная клиническая форма ПКМ, характеризующаяся поражением легких, ЦНС, остеолизисом, генерализованной лимфаденопатией, гепатоспленомегалией.

Паракокцидиоидомикоз может вызывать тяжелую органную дисфункцию: у 50% пациентов развиваются легочные осложнения, у 5-40% - надпочечниковая недостаточность, у 5% ⎼ нейропаракокцидиоидомикоз, у 3% - болезнь Аддисона.

Легочный фиброз регистрируется более чем у 50% пациентов, даже после адекватного курса терапии. Еще в четверти случаев возникает легочное сердце с вторичной легочной гипертензией. При фиброзе брыжеечных лимфатических узлов развивается синдром мальабсорбции, желтуха из-за сдавления желчевыводящих путей. Также может наблюдаться частичная кишечная непроходимость, хилезный асцит.

Нейропаракокцидиоидомикоз приводит к инвалидизирующим последствиям: высокому риску эпилепсии, гидроцефалии или значительного повышения внутричерепного давления. При тяжелых поражениях верхних дыхательных путей возникает стридор, требующий трахеостомии. Другим характерным последствием паракокцидиоидомикоза с поражением орофациальной области служит микростомия.

Смертность, обусловленная ПКМ, колеблется от 3% до 5%, а среди пациентов с иммунодефицитом достигает 30-40%. Основные причины летальности – дыхательная и надпочечниковая недостаточность, диссеминированный паракокцидиоидомикоз.

Диагностика начинается с тщательного клинического обследования, включающего подробный анамнез и физикальный осмотр. Наличие характерных симптомов и факторов риска может помочь врачу-инфекционисту заподозрить паракокцидиоидомикоз. Для подтверждения диагноза проводятся:

• Лабораторные анализы. Прямая микроскопия клинических образцов (мокроты, БАЛ, ликвора, гноя, аспирата) может выявить присутствие характерных дрожжевых форм Paracoccidioides. Положительный посев на грибок подтверждает диагноз. Также используются серологические методы (выявление специфических антител к антигенам Paracoccidioides в крови), ПЦР (обнаружение ДНК грибов в клинических образцах).
• Гистологическое исследование. В биоптатах пораженных тканей выявляются эпителиоидные и гигантские клетки, а также клеточные инфильтраты из полиморфноядерных лейкоцитов, моноцитов и макрофагов, окружающих многочисленные почкующиеся дрожжи. При поражении кожи и слизистых оболочек может наблюдаться псевдоэпителиоматозная гиперплазия с внутриэпидермальными абсцессами, в лимфоузлах ⎼ казеозный некроз.
• Рентген легких. На рентгенограммах легких визуализируется двусторонняя ретикулонодулярная инфильтрация неправильной формы в виде «крыла бабочки». На КТ при остром ПКМ поражение легочной паренхимы обычно отсутствует, часто наблюдается плевральный выпот или увеличение лимфоузлов. При хроническом ПКМ обнаруживаются участки уплотнения, помутнения в виде матового стекла, кавитации, фиброзные очаги, утолщение междольковых перегородок.
• Прочие методы. Для оценки вовлеченности других органов проводится УЗИ надпочечников, КТ или МРТ головного мозга, рентген костно-суставной системы. Высокую чувствительность в определении активности паракокцидиоидомикоза и обнаружении очагов поражения демонстрирует ФДГ-ПЭТ/КТ. Кожный тест с паракокцидиоидином помогает выявить инфицированных в массовых скринингах, но не отражает степень активности заболевания.

Дифференциальная диагностика

При подозрении на паракокцидиоидомикоз исключают похожие по клиническим проявлениям гранулематозные заболевания и эндемические инфекции:

• другие бластомикозы;
• кокцидиоидомикоз;
• актиномикоз;
• хромомикоз;
• гистоплазмоз;
• висцеральный лейшманиоз;
• лобомикоз;
• лепру;
• споротрихоз;
• туберкулез;
• гранулематоз Вегенера;
• метастатический рак легких.

Лимфаденопатию при ПКМ необходимо дифференцировать от гематологических заболеваний, таких как лимфома.

КТ-признаки паракокцидиоидомикоза легких

Лечение бразильского бластомикоза предполагает длительную противогрибковую терапию. Выбор антимикотического препарата зависит от тяжести течения инфекции и состояния пациента. Средством первой линии для лечения как острых, так и хронических форм паракокцидиоидомикоза являются триазольные противогрибковые препараты. Продолжительность лечения составляет от 6 до 12 месяцев.

В тяжелых или диссеминированных случаях, особенно пациентам с ослабленным иммунитетом, внутривенно вводят полиеновые противогрибковые антибиотики до достижения клинического улучшения, после чего переходят на пероральный прием триазолов.

В качестве альтернативы стандартной терапии, особенно в условиях ограниченных ресурсов, может быть использованы комбинированные антибиотики группы сульфаниламидов.

Прогноз при паракокцидиоидомикозе зависит от своевременности постановки диагноза и начала соответствующего лечения. На ранних стадиях заболевание, как правило, хорошо поддается противогрибковой терапии, в то время как в запущенных случаях прогноз может быть неблагоприятным из-за возможных осложнений. Рецидивы обычно связаны с несоблюдением медикаментозного лечения.

Профилактика паракокцидиоидомикоза заключается в сведении к минимуму контакта со спорами грибов. При работе с почвой необходимо надевать защитные маски, избегать попадания земли на травмированные кожные покровы и слизистые, исключить употребление алкоголя и курение. Группы риска должны быть информированы о заболевании и стратегиях его профилактики. Необходимо регулярное наблюдение за пациентами для мониторинга эффективности лечения и выявления рецидивов заболевания.