Пециломикоз

Пециломикоз – сравнительно новая нозология в клинической инфектологии, появившаяся в 1971 г. Относится к глубоким микозам, вызывающим поражение висцеральных органов, в первую очередь – бронхолегочной системы и сердца. Также описаны случаи пециломикозной инфекции глаз, ЦНС, сосудов, кожи и слизистых оболочек, лимфоузлов. Пециломикоз встречается с частотой 1-1,5% среди других микозов человека. Грибковая инвазия распространена во всех возрастных группах, начиная с периода новорожденности, но чаще диагностируется у молодых людей трудоспособного возраста.

Характеристика возбудителя

Возбудители микоза – условно-патогенные плесневые грибы Paecilomyces. Наиболее патогенными для человека являются виды P. variotti, P. viridis, Р. lilacinus. При выращивании на питательных средах Paecilomyces вначале образуют колонии белого цвета и бархатистой структуры. Позже колонии меняют цвет: P. Variotii – на оливково-коричневый, P. Lilacinus – на розовый, винный или сиреневый.

Пециломицесы обладают диморфными свойствами: существуют в виде эндоспор и зрелых тканевых форм – сферул и дрожжеподобных клеток. Возбудители пециломикоза повсеместно распространены в окружающей среде: обнаруживаются в пыли, почве, компосте, воздухе, на пищевых продуктах, косметике.

Пути заражения

Инфицирование грибами Пециломицес может происходить несколькими путями. От механизма заражения зависит клиническая форма пециломикоза:

• респираторный – при вдыхании спор возбудителя;
• контактный – при проникновении возбудителя через травмированные кожные покровы и слизистые оболочки;
• парентеральный – при трансплантации инфицированных органов и протезов, использовании контаминированного медицинского оборудования;
• трансплацентарный – при внутриутробном заражении от инфицированной матери.

Факторы риска

Среди новорожденных наибольший риск развития пециломикоза имеют дети, родившиеся недоношенными, от матерей с пециломикозным токсикозом, получающие реанимационное пособие сразу после рождения.

Во взрослой популяции инфицирование пециломицесами в большинстве случаев протекает в виде носительства. Вероятность системного микоза увеличивается при наличии следующих факторов:

• отягощенный преморбидный фон: транзиторные иммунодефициты, гельминтозы (эхинококкоз), йододефицит, аллергия (пищевая, бытовая, пыльцевая, на животных);
• перенесенные хирургические вмешательства (трансплантация внутренних органов, имплантация искусственных клапанов сердца, пересадка роговицы, имплантация ИОЛ);
• инвазивные медицинские манипуляции (установка внутривенных катетеров, интубация трахеи, ИВЛ и др.);
• травмы кожи и слизистых (ранения, ношение контактных линз и пр.).

Тканевые формы гриба Paecilomyces способны длительно персистировать в человеческом организме, не вызывая инфекционного процесса. Активация пециломикотической инфекции связана с подавлением клеточного и гуморального иммунитета, обусловливающим неконтролируемое размножение возбудителя и приобретение им патогенных свойств.

Грибы Paecilomyces обладают выраженным антигенным потенциалом и способностью вызывать аллергические реакции. При кратном увеличении количества грибкового аллергена развивается аллергическая реакция 1-го типа, в крови выявляются повышенные уровни общего и специфических IgE, IgG. Это сопровождается гиперреактивностью бронхов и развитием бронхообструктивного синдрома.

Неиммунные механизмы патогенеза пециломикоза связаны с образованием и накоплением липидных метаболитов пециломицеса, в частности, грибковой фосфолипазы А2. При контакте последней с клеточными мембранами происходит высвобождение арахидоновой кислоты, которая через воздействие на нервные окончания способна вызывать спазм гладкой мускулатуры бронхов.

Также отмечен мембранотоксический эффект фосфолипазы А2 на эндотелий сосудов, эндокард, сердечную мышцу. Выход зрелых паразитических форм в кровеносное русло обусловливает фунгемию с развитием диссеминированной формы пециломикоза, а также пециломикозного сепсиса.

Бронхолегочный пециломикоз

Поражении легких и бронхов грибами Paecilomyces может протекать в форме обструктивного бронхита, аллергического альвеолита, бронхиальной астмы, пневмонии. В большинстве случаев развитию бронхолегочного пециломикоза предшествует гриппоподобное состояние, сопровождающееся лихорадкой, познабливанием, мышечной и головной болью, катарально-респираторным синдромом.

Спустя 5-10 дней к симптомам инфекции и интоксикации присоединяются приступы удушья, пароксизмальный кашель с трудноотделяемой мокротой. Нередко появляются уртикарные или геморрагические высыпания на коже рук и ног.

Почти у половины больных с пециломикозом легких развивается пециломикозный атипичный миокардит. В этих случаях больные жалуются на боль в грудной клетке с иррадиацией в левую подмышечную область и руку, распространением на живот. При болевом пароксизме кожные покровы становятся холодными и влажными, пульс – учащенным, слабым. Беспокоит сердцебиение, перебои в работе сердца. Возникает цианоз губ, возможны обмороки.

Кроме поражения бронхолегочной системы и сердца, Paecilomyces могут вызывать инфекции ВДП (синуситы), органа зрения (кератит, эндофтальмит), кожи, ногтей и подкожной клетчатки (онихомикозы, абсцессы, флегмоны), почек (пиелонефрит) и др. Описаны случаи пециломикозного эндокардита у кардиохирургических пациентов, перенесших замену сердечного клапана, перитонита у пациентов, получающих перитонеальный диализ, а также катетер-ассоциированной инфекции кровотока.

Дети, перенесшие внутриутробную пециломикозную пневмонию, в дальнейшем чаще страдают бронхиальной астмой и ХОБЛ. В младшем и дошкольном возрасте они в большей степени подвержены гельминтным инвазиям. Неонатальная смертность при внутриутробном инфицировании чаще вызвана тяжелой гипоксией, задержкой развития плода и дистресс-синдромом новорожденного.

Пециломикоз бронхолегочной системы осложняется дыхательной недостаточностью. При поражении сердца возникают аритмии (экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия), блокады, дилатационная кардиомиопатия, острая и хроническая сердечная недостаточность. Пециломикозный панофтальмит приводит к гибели глаза и требует проведения энуклеации. У больных с ослабленным иммунитетом может развиться диссеминированная инфекция, микосепсис с летальным исходом.

В зависимости от превалирующих клинических проявлений пациенты с пециломикозом могут обращаться за медпомощью к у врачу-пульмонологу, кардиологу или другим узким специалистам (отоларингологу, дерматологу, офтальмологу). Нередко проявления микоза расцениваются как бактериальная инфекция, в связи с чем больным ошибочно назначается антимикробная терапия. Только целенаправленное обследование позволяет установить грибковую этиологию заболевания:

• Лабораторные анализы. По результатам гемограммы у больных пециломикозом определяется умеренный нейтрофильный лейкоцитоз, моноцитоз, лимфопения, эозинофилия. Ускорение СОЭ не характерно. Исследование иммунограммы показывает снижение уровня Т- и В-лимфоцитов.
• Выявление Paecilomyces. При микроскопии мокроты и мазка крови выявляются зрелые сферулы пециломицесов. Также рост колоний грибка фиксируется при микробиологическом посеве биоматериала. Серологическая диагностика обнаруживает повышенный титр IgG к грибковому аллергену Paecilomyces.
• Рентгеновская диагностика. На рентгенограммах легких выявляется интерстициальная эмфизема, свидетельствующая о нарушении бронхиальной проходимости, но не дающая представления о его причинах. Более детальную информацию о морфологической перестройке легочной ткани дает КТ легких с денситометрическим анализом. Сцинтиграфия позволяет выявить нарушения легочного кровотока, неравномерность перфузии, очаговые и диффузные изменения в легких.
• Другие исследования. Для оценки структурных и функционально значимых нарушений выполняют тесты функциональной диагностики: спирометрию с бронходилатационной пробой, ЭхоКГ, ЭКГ. При поражении органа зрения проводят биомикроскопию, конфокальную микроскопию роговицы, УЗИ глаза. Пециломикозный синусит диагностируют с помощью рентгена и КТ околоносовых пазух.

Дифференциальная диагностика

Пециломикоз легких дифференцируют с другими поражениями дыхательных путей грибковой, бактериальной этиологии:

• пневмомикозами (аспергиллезом, гистоплазмозом, кокцидиомикозом, пневмоцистозом);
• инфекционными заболеваниями (туберкулезом, бактериальной пневмонией);
• бронхиальной астмой (экзогенной, эндогенной, смешанной).

Пециломикозный миокардит следует отличать от инфекционного, аллергического, аутоиммунного и иного поражения миокарда.

Paecilomyces lilacinus

Сразу после подтверждения диагноза выясняют и по возможности устраняют контакт с грибковым антигеном, удаляют вероятный контаминированный источник инфекции (внутривенный катетер, контактные линзы и пр.). При локализованных поражениях прибегают к хирургическим вмешательствам: вскрытию абсцессов, энуклеации глазного яблока и др.

Единого стандарта терапии пециломикоза не существует. Традиционные схемы включают назначение системной антимикотической терапии в соответствии с чувствительностью возбудителя, иммунопротекторов, комплексной витаминотерапии. Лечение легочного пециломикоза дополняется приемом брохолитиков, муколитиков. При миокардите проводится кардиотропная терапия, подключаются глюкокортикостероиды. При признаках сердечной недостаточности используют сердечные гликозиды, ингибиторы АПФ, бета-адреноблокаторы, мочегонные.

Прогноз при пециломикозе зависит от своевременности диагностики грибковой инфекции и начала этиопатогенетического лечения. Своевременная и эффективная терапия позволяет не допустить развития осложнений. Запущенные формы заболевания могут закончиться летально.

Профилактика сводится к исключению контакта с возможными источниками грибкового обсеменения. Следует избегать длительного пребывания в помещениях с плесенью, тщательно мыть руки после работы с землей, использовать средства защиты при повреждении кожных покровов. При проведении медицинских манипуляций необходимо строго соблюдать санитарно-эпидемические нормы.