Полиомавирусная инфекция

Полиомавирусная инфекция открыта в 1971 году, когда были обнаружены первые 2 представителя – вирусы BK и JC, названные по инициалам пациентов. Болезнь широко распространена в популяции – при проведении прицельных исследований антитела к возбудителю регистрируются у 80-90% населения. Она относится к пожизненным инфекциям, редко вызывает симптомы у иммунокомпетентных людей без сопутствующих заболеваний, но крайне опасна при иммуносупрессии. Несмотря на высокую распространенность, патология недостаточно изучена, поэтому требует усовершенствования методов диагностики и лечения.

Возбудитель заболевания – полиомавирусы, которые принадлежат к роду Polyomavirus семейства Polyomaviridae. Они представлены безоболочечными вирионами икосаэдрической формы с диаметром 40-50 нм. Геном вирусов – двухцепочечная ДНК, которая включает 5000 пар нуклеотидов. Отсутствие наружной липидной оболочки объясняет повышенную устойчивость патогена к факторам окружающей среды. Вирусы передаются воздушно-капельным, контактно-бытовым, гемоконтактным путем.

На сегодня описано более 10 возбудителей полиомавирусной инфекции, которые опасны для человека. Наиболее распространенные из них – вирус BK, антитела к которому присутствуют у большинства взрослого населения, и вирус JC, вызывающий опасные повреждения миелиновой оболочки нервов. Зачастую заболевание относят к оппортунистическим инфекциям, поскольку латентный процесс запускается при иммунодефицитах различной этиологии.

Полиомавирусы – плейотропные возбудители, которые проявляют сродство к клеткам мочевыводящих путей, головного мозга, лимфатической системы, костного мозга и других органов. Они вызывают 4 типа изменений клеточных ядер: аморфные базофильные включения, центральные эозинофильные гранулы, мелкозернистые повреждения или везикулярные повреждения с внутриядерными вирионами. Эти ультраструктурные патологии возникают изолированно либо в виде гибридных форм.

Тропизм полиомавирусов направлен на клетки почек. Сначала вирусы повреждают собирательные трубочки, затем распространяются на дистальные канальцы и петлю Генле. При этом эндотелиальные и гладкомышечные клетки остаются интактными. Клеточное поражение приводит к острому канальцевому некрозу, интерстициальному воспалению, склерозам коркового и мозгового слоя почек. Также происходит инфильтрация тканей Т-лимфоцитами, макрофагами, плазматическими клетками.

При заражении вирусом JC основу патогенеза составляет поражение нервной системы. Патоген избирательно разрушает олигодендроциты – глиальные клетки, которые вырабатывают миелин для формирования нервных оболочек. При полиомавирусной инфекции развивается очаговая демиелинизация в структурах центральной нервной системы (ЦНС), которая имеет быстро прогрессирующий характер и завершается тяжелой лейкоэнцефалопатией.

Поражение почек при полиомавирусной инфекции

Первичное инфицирование протекает бессимптомно или с минимальными респираторными проявлениями, поэтому остается незамеченным. У 5-10% здоровых людей, особенно у беременных женщин, возможна спонтанная реактивация полиомавирусной инфекции. Она выражается в транзиторной виремии и вирурии, не сопровождается клиническими признаками патологии, вследствие чего крайне редко диагностируется.

Тяжелые формы болезни наблюдаются при реактивации вирусов на фоне снижения иммунитета: при трансплантации органов, онкопатологии и лучевой терапии, прогрессирующей ВИЧ-инфекции. Среди этих категорий пациентов риск развития полиомавирусной инфекции достигает 60%. Патология диагностируется у 50% реципиентов гемопоэтических стволовых клеток в первые 2 месяца после процедуры, у 10-25% больных в первый год после пересадки почки.

Полиомавирусная инфекция проявляется нефропатией, для которой характерны отеки, уменьшение объема мочи, боли в пояснице, повышение артериального давления. Также есть риск поражения мочевого пузыря с развитием геморрагического цистита. Его классические симптомы: моча красного цвета и/или видимые сгустки крови, дизурические расстройства, сильные боли внизу живота, которые обостряются при походе в туалет.

Если полиомавирусная инфекция поражает структуры ЦНС, возникают головные боли, головокружения, судороги, очаговые неврологические признаки. К группе типичных симптомов относят парезы мышц, нечеткость речи, выпадение полей зрения, шаткость при ходьбе. Многоочаговый процесс в коре больших полушарий вызывает когнитивные нарушения. В тяжелых случаях процесс затрагивает подкорковые ядра, мозжечок и ствол мозга, вызывает дисрегуляцию витальных функций.

Полиомавирусная инфекция – одна из причин отторжения трансплантата почек, поскольку она изменяет экспрессию поверхностных клеточных антигенов. Состояние осложняется тяжелой почечной недостаточностью, ДВС-синдромом, тромбоэмболией легочной артерии и сердечной недостаточностью. Криз отторжения тяжело поддается терапии, поскольку для подавления иммунных реакций требуется супрессивная терапия, которая усугубляет течение инфекционного процесса.

Опасные для жизни осложнения возникают у больных вирус-индуцированной многоочаговой энцефалопатией. Заболевание неуклонно прогрессирует, поэтому в течение 1 года после развития симптомов 90% больных погибают вследствие критического неврологического дефицита и нарушения стволовых функций мозга. Полиомавирусная инфекция при СПИДе и онкопатологии провоцирует острый энцефалит. Некоторые виды вирусов вызывают карциному Меркеля – агрессивную форму рака кожи.

Пациенты с проявлениями полиомавирусной инфекции проходят первичное обследование у нефролога или невролога с учетом преобладающей симптоматики. Зачастую диагностикой занимается лечащий врач, который ведет больного после трансплантации. Далее больного направляют на консультацию к инфекционисту. Клинические признаки болезни неспецифичны, поэтому потребуется расширенная диагностическая программа:

• Инструментальная визуализация почек. Признаки поражения мочевыделительной системы требуют комплексной диагностики с применением УЗИ почечного трансплантата и УЗДГ сосудов, компьютерной томографии, ангиографии. Чтобы оценить степень снижения функции почек, проводится нефросцинтиграфия.
• Неврологические исследования. Патология ЦНС требует проведения МРТ головного мозга, по результатам которой обнаруживают очаги демиелинизации, признаки воспалительного процесса. При судорожном синдроме выполняют ЭЭГ, для исключения сосудистой патологии показана УЗДГ сосудов головы и шеи. Для подтверждения полиомавирусной инфекции проводят ПЦР ликвора.
• Электронная микроскопия. В биоптатах почки определяются интрануклеарные и интрацитоплазматические вирусные частицы. При микроскопии мочевого осадка патогномоничным признаком служат клетки-ловушки – большие атипичные клетки, которые содержат базофильные включения. Если их количество превышает 5 штук в поле зрения, это указывает на интерстициальную инфильтрацию почки.
• Иммуногистохимическое исследование. Для ранней диагностики полиомавирусной инфекции используют ИГХ-маркеры: комплементфиксирующие антитела, анти-SV40-антитела. Повышенная экспрессия HLA-DR-антигенов на канальцевом эпителии в типичных случаях отсутствует, но может возникать при осложнении болезни кризом отторжения почки.

ПЦР-тест на полиомавирусную инфекцию

Дифференциальная диагностика

Учитывая полиморфизм симптоматики и низкую настороженность в отношении полиомавирусной инфекции, постановка диагноза затруднена. В нефрологии болезнь дифференцируют с поражением почечной паренхимы (гломерулонефрит, пиелонефрит, волчаночный нефрит), сосудистыми патологиями (тромботическая микроангиопатия, васкулит), токсическим повреждением почек. В клинической неврологии исключают серозный менингит, менингизм, внутримозговые кровоизлияния.

Чтобы подавить репликацию вирусов и остановить прогрессирование болезни, применяют противовирусные средства, которые нарушают образование ДНК. Схемы лечения подбираются индивидуально. Некоторые зарубежные рекомендации включают фторхинолоны как способ профилактики полиомавирусной инфекции у пациентов из группы высокого риска. Если заболевание возникает на фоне медикаментозной иммуносупрессии, по возможности снижают дозы или заменяют некоторые препараты.

Для здоровых людей полиомавирусная инфекция не представляет угрозы. У иммунокомпрометированных пациентов прогноз относительно неблагоприятный, что обусловлено коморбидностью, высоким риском жизнеугрожающих осложнений. Поскольку латентная инфекция не поддается полному излечению, профилактика заключается в предупреждении состояний, которые могут вызвать ее активацию: применение антиретровирусной терапии при ВИЧ, своевременное лечение почечной патологии.