Ацинозноклеточная карцинома слюнных желез

Ацинозноклеточная карцинома (АКК) – редкая разновидность рака, удельный вес которой в структуре злокачественных опухолей слюнных желез (СЖ) составляет 5-11%. Более чем в 85% случаев АКК развивается в околоушной железе, реже поражает другие большие и малые СЖ. Ацинозноклеточная карцинома чаще диагностируется у женщин, возникает преимущественно на пятом-шестом десятилетии жизни. Первоначально АКК расценивалась как доброкачественная аденома СЖ, но в 1953 г. была признана злокачественной карциномой вследствие склонности к рецидивированию и метастазированию.

Ацинозноклеточная карцинома развивается из плюрипотентных стволовых клеток вставочных и терминальных слюнных протоков. Нарушение дифференцировки клеток-предшественниц и их злокачественная пролиферация может запускаться различными провоцирующими факторами, в числе которых называют:

• ионизирующую радиацию;
• терапию радиоактивным йодом при болезнях ЩЖ;
• курение;
• лучевую терапию на область шеи;
• воспалительные заболевания СЖ: сиаладенит, сиалодохит;
• вредные производственные факторы (вдыхание древесной пыли, токсичных газов и паров).

Важная роль в этиологии ацинозноклеточной карциномы отводится семейному анамнезу рака слюнных желез. В последние годы ведется активное изучение молекулярных причин АКК. Секвенирование генома опухоли позволило обнаружить хромосомные транслокации в 4 и 9 хромосомах, что приводит к активации гена NR4A3, играющего ключевую регуляторную роль в клеточной пролиферации, дифференцировке, митохондриальном дыхании, метаболизме и апоптозе.

При макроскопическом исследовании ацинозноклеточной карциномы визуализируется ограниченный опухолевый узел с отчетливой капсулой. Опухоль имеет солидное или кистозное строение, твердую или мягкую консистенцию. На разрезе определяется дольчатая структура, цвет АКК варьирует от желто-коричневого до красного.

Микроскопически ацинозноклеточные карциномы представлены различными типами клеток: ацинарными, светлыми, вакуолизированными, железистыми, эпителием вставочных протоков. Более 70% опухолей имеют смешанное строение.

На основании патоморфологических характеристик описаны различные гистологические типы АКК: солидный, дольковый, солидно-дольковый, микрокистозный, солидно-микрокистозный, фолликулярный, трубчато-протоковый. Определение типа ацинозноклеточной карциномы необходимо для прогноза безрецидивной выживаемости. По степени дифференцировки различают 3 группы АКК:

1. Высокодифференцированные. Представлены ацинарными клетками, сходными с неизмененным эпителием ацинусов. Представляют собой вариант АКК с низкой степенью злокачественности и 5-летней выживаемостью более 80%.
2. Умеренно дифференцированные. Состоят из протоковых, вакуолизированных или светлых клеток. Пятилетняя выживаемость составляет около 50%.
3. Низкодифференцированные. Представлены неспецифическими железистыми клетками с признаками атипии или митотической активности. Относятся к высокозлокачественным ацинозноклеточным карциномам. Пятилетняя выживаемость не превышает 50%.

Стадирование ацинозноклеточной карциномы по системе TNM учитывает степень распространения опухоли:

• Т1 – максимальный диаметр опухоли ≤2 см, узел локализован в паренхиме СЖ;
• Т2 – опухоль 2-4 см, не выходит за пределы железы;
• Т3 – опухоль >4 см и/или выходит за границы СЖ;
• Т4 – опухоль прорастает близлежащие структуры: кожу, кости челюсти, лицевой нерв, слуховой проход (Т4а) или кости черепа, внутреннюю сонную артерию (Т4b).

Наличие регионарных метастазов в лимфоузлах кодируются символами N1, отдаленных метастазов – М1.

Ацинозноклеточная карцинома СЖ

Более 85% АКК располагаются в околоушных СЖ, 3% ⎼ в подчелюстных, Редкими локализациями ацинозноклеточной карциномы выступают малые слюнные железы, придаточные пазухи носа. Расположение опухоли чаще одностороннее, однако также описаны случаи билатерального поражения СЖ.

Большинство опухолей длительное время бессимптомны. Единственной жалобой больных может быть безболезненная припухлость лица на стороне поражения. Болевые ощущения (спонтанные или при пальпации опухоли) отмечаются у 10-47% пациентов. При вовлечении лицевого нерва возникает слабость мускулатуры лица на одной стороне, непроизвольные мышечные подергивания.

В случае поражения мелких СЖ возможно затруднение глотания. В запущенных стадиях отмечается изъязвление кожных покровов над опухолевым узлом и слизистых оболочек полости рта. Ацинозноклеточная карцинома отличается медленным ростом, на момент установления диагноза средний размер новообразования составляет 2 см (крупные опухоли достигают 10 и более см).

Ацинозноклеточная карцинома способна метастазировать в регионарные лимфоузлы (19%) и другие органы (4%). Отдаленные метастазы чаще всего возникают в легких и костях, реже поражается печень, толстый кишечник, спинной мозг. Другой особенностью АКК является ее склонность к рецидивирующему течению после проведенного хирургического или комбинированного лечения. Частота рецидивов ацинозноклеточного рака составляет 30-50%. Повторное появление обычно отмечается течение 5 лет после удаления первичной опухоли, однако описаны случаи рецидива карциномы спустя десятилетия.

Ведение пациентов с ацинозноклеточной карциномой слюнных желез находится в компетенции врача-онколога и челюстно-лицевого хирурга. На первичной консультации проводят визуальную оценку конфигурации лица, орофарингоскопию, исследуют функцию мимических мышц. При пальпации слюнных желез и шейных лимфатических узлов обращают внимание на контуры и размеры опухолевого узла, консистенцию, смещаемость, болезненность новообразования. Физикальное обследование дополняют инструментальной диагностикой:

• УЗИ. По данным ультрасонографии слюнных желез визуализируется гипоэхогенное образование с четкими границами, имеющее солидную структуру, иногда с кистозным компонентом. С целью поиска метастазов выполняют УЗИ лимфатических узлов шеи.
• КТ и МРТ. Компьютерное и магнитно-резонансное сканирование используется для уточнения диагностических данных при крупных, множественных, глубоко расположенных ацинозноклеточных карциномах.
• Цитология и патоморфология. Тонкоигольная аспирационная биопсия с цитологическим исследованием пунктата на дооперационном этапе позволяет обнаружить характерные клетки с ацинарной дифференцировкой, а также типичную для АКК цитоархитектонику. Операционный материал подвергается гистологическому изучению.
• Другие исследования. С целью обнаружения отдаленных метастазов проводится рентген грудной клетки, УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства.

Дифференциальная диагностика

Правильная интерпретация данных инструментальной визуализации, цито-гистологического исследования позволяет исключить следующие патологии:

• другие карциномы СЖ: мукоэпидермоидная, аденокистозная, секреторная;
• доброкачественные новообразования СЖ: плеоморфная аденома, онкоцитома, опухоль Уортина;
• сиаладеноз;
• метастазы в лимфоузлы и СЖ рака других локализаций;
• неходжкинская лимфома.

УЗИ слюнных желез

В современной онкологии в отношении АКК применяют две основные стратегии: оперативное и комбинированное лечение. Оба подхода используются как при первичной, так и при рецидивирующей ацинозноклеточной карциноме:

• Хирургическое лечение. Вид хирургического вмешательства определяется локализацией и распространенностью ацинозноклеточной карциномы. При поражении околоушных СЖ выполняют субтотальную резекцию железы или паротидэктомию (с охранением или без сохранения ветвей лицевого нерва). При расположении опухоли в малой слюнной железе производят ее иссечение в границах здоровых тканей. При распространенном опухолевом процессе осуществляют шейную лимфаденэктомию, операцию Крайля.
• Комбинированное лечение. Предполагает дополнение хирургического вмешательства неоаъювантной или адъювантной лучевой терапией. Обычно применяется при опухолях Т2, Т3 или Т4 стадий, высокой степени злокачественности, множественном поражении лимфоузлов, сосудистой или периневральной инвазии.

При неоперабельном процессе проводят лучевую терапию, при выявлении отдаленных метастазов применяют системную полихимиотерапию.

Ацинозноклеточную карциному относят к опухолям с низким темпом роста и невысоким злокачественным потенциалом. Она имеет более благоприятный прогноз по сравнению с другими злокачественными неоплазиями слюнных желез. Безрецидивная и общая выживаемость коррелируют с дифференцировкой АКК, радикальностью хирургического лечения, правильной оценкой показаний в радиотерапии.

Для снижения рисков возникновения ацинозноклеточной карциномы рекомендуется избегать вредных канцерогенных воздействий: сигаретного дыма, радиоактивного облучения, вдыхания поллютантов и др. Пациентам с семейной историей рака СЖ необходимо диспансерное наблюдение.