Десмопластическая мелкокруглоклеточная опухоль

Значимую проблему в практической онкологии составляют саркомы – злокачественные опухоли из соединительнотканных компонентов. Десмопластическая мелкокруглоклеточная опухоль (ДМКО) относится к редким представителям этой группы заболеваний. Она встречается с частотой 0,2-0,3 случая на 1 млн. населения. С первого упоминания болезни в 1989 году до сегодняшнего дня в литературе детально описаны около 200 случаев. ДМКО в 4 раза чаще встречается у мужчин. Пик заболеваемости приходится на возраст 10-30 лет.

Онкопатология развивается при специфической хромосомной мутации – транслокации (11;22)(p13;q12). Заболевание поражает два гена: EWS – регулятор процессов связывания РНК, и WT1 – опухолевый супрессор. При десмопластической мелкокруглоклеточной опухоли образуется аномальный белок EWS-WT1, который регулирует процесс транскрипции – синтеза РНК на матрице ДНК. В результате этого изменяется экспрессия ростовых факторов PDGFRA, IGF1R, EGFR, IL2, IL15.

Генетическая мутация способствует развитию патологических регенераторных процессов. В соединительной ткани начинается неконтролируемая клеточная пролиферация и чрезмерный рост коллагеновых и эластиновых волокон, который приводит к десмоплазии. Также происходит усиленный неоангиогенез – образование новых сосудов, которые кровоснабжают опухоль. Сопутствующее поражение Т-лимфоцитов обуславливает повышенную лекарственную устойчивость опухоли.

В современной онкологии отсутствует общепринятая классификация для десмопластических мелкокруглоклеточных опухолей. Стандартный подход со стадированием по системе TNM не применяется. Во время клинических исследований и ведения пациентов с ДМКО используют два варианта систематизации заболевания:

• По Hayes-Jordan и соавт. существует 4 стадии заболевания, которые разделяются с учетом индекса перитонеального канцероматоза (PCI), наличия внутрипеченочных и экстраабдоминальных метастазов.
• Специалисты Memorial Sloan Kettering Cancer Center выделяют 3 группы больных по степени риска и ожидаемой продолжительности жизни. Классификация учитывает наличие асцита и метастазов в печень.

Десмопластическая мелкокруглоклеточная опухоль (ДМКО)

Большинство случаев десмопластической мелкокруглоклеточной опухоли развивается из клеток париетальной и висцеральной брюшины. Для онкопатологии типично поражение сальника, селезенки, поверхности тонкого и толстого кишечника. Зачастую в патологический процесс вовлекается диафрагма, тазовая брюшина, структуры забрюшинного пространства. Иногда определяют экстраабдоминальную локализацию новообразований: средостение, область головы и шеи, женские и мужские гонады.

На начальных этапах болезни, когда очаги ДМКО имеют минимальные размеры, симптомы отсутствуют. По мере роста новообразований у больных появляются неспецифические признаки: периодические боли в животе без четкой локализации, запоры, снижение аппетита, тошнота. При прогрессировании онкопатологии наблюдается беспричинная потеря веса, метеоризм, увеличение размеров живота вследствие накопления жидкости (асцита).

Десмопластическая мелкокруглоклеточная опухоль отличается высокой частотой гематогенного и лимфогенного метастазирования. Свыше 50% больных на момент постановки диагноза имеют отдаленные вторичные очаги, которые в основном поражают печень и легкие. Метастатический рак печени осложняется прогрессирующей желтухой, печеночной энцефалопатией. Поражение легких чревато кровохарканьем, дыхательной недостаточностью.

Неспецифические жалобы на боли и диспепсические расстройства – повод для обращения к терапевту или гастроэнтерологу. При подозрении на новообразование пациента направляют на консультацию к врачу-онкологу. Специфические физикальные признаки болезни отсутствуют. Для диагностики десмопластической мелкоклеточной опухоли потребуется расширенное обследование, в программу которого включены:

• Методы визуализации. КТ органов живота ­– базовый метод визуализации для оценки наличия объемных образований, их размеров, особенностей локализации и взаимоотношения с окружающими тканями. Уточнение диагноза проводят с помощью МРТ. Для диагностики отдаленных метастазов исследование дополняют ПЭТ-КТ всего тела с 18-фтордезоксиглюкозой.
• Гистологическое исследование. Микроскопически опухоль состоит из небольших круглых клеток с низкой степенью дифференцировки, которые окружены плотной соединительной тканью. Также определяются зоны некроза и патологические митозы. При иммуногистохимическом исследовании выявляют экспрессию десмина, эпителиального мембранного антигена, цитокератинов CAM5.2 и AE1/AE3.
• Генетический анализ. Для верификации диагноза десмопластической мелкокруглоклеточной опухоли рекомендуется подтвердить транслокацию EWS-WT1. Для сканирования специфической мутации используют методику полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией.

Дифференциальная диагностика

ДМКО необходимо отличать от других представителей группы саркомы Юинга, которые имеют сходную морфологию и клинические проявления. Дифференциальную диагностику проводят с костными и экстраоссальными саркомами, периферической примитивной нейроэктодермальной опухолью, рабдомиосаркомой, опухолью Аскина, мезотелиомой. В сложных клинических случаях диагноз удается верифицировать только по данным генетического тестирования.

КТ брюшной полости. ДМКО правой почки

Мультимодальная терапия

С учетом высокой агрессивности и быстрого прогрессирования опухоли больным требуется комбинированное лечение. Общепринятые клинические рекомендации отсутствуют, поэтому терапию подбирают на основе существующих клинических кейсов и принципов ведения пациентов со злокачественными новообразованиями подобной гистологической структуры. Основные направления лечения:

• Химиотерапия. При десмопластической мелкокруглоклеточной опухоли применяют комбинированную фармакотерапию алкилирующими агентами, антрациклиновыми антибиотиками, препаратами платины.
• Циторедуктивная хирургия. Удаление всех видимых очагов значительно улучшает результаты медикаментозного лечения и увеличивает срок жизни больных в 1,5-2 раза.
• Лучевая терапия. Консолидирующая радиотерапия направлена на уничтожение остаточных злокачественных клеток, улучшение показателя 3-летней выживаемости пациентов. Ее проводят в адъювантном режиме с модулированной интенсивностью.
• HIPEC. Гипертермическая внутрибрюшная терапия используется для уничтожения мелких очагов малигнизированной ткани, которые невозможно выявить и удалить во время хирургического вмешательства.

Экспериментальное лечение

Несмотря на комплексный подход к терапии, отдаленные исходы остаются неудовлетворительными. В связи с этим ученые разрабатывают варианты таргетной терапии, которая будет действовать целенаправленно на молекулы-мишени на поверхности малигнизированных клеток. В настоящее время проводят исследования эффективности мультитирозинкиназных ингибиторов второго поколения, ингибиторов пути PI3K/AKT/mTOR, антиандрогенных препаратов.

Десмопластическая мелкокруглоклеточная опухоль склонна к быстрому прогрессированию и частым рецидивам. Показатель 5-летней выживаемости составляет не более 20-25%. Средний срок жизни пациентов после постановки диагноза – 17-25 месяцев. Первичная профилактика отсутствует. Вторичная и третичная профилактика предполагает раннее начало лечения онкопатологии, динамическое наблюдение больных, проведение противорецидивных курсов химиолучевой терапии.