ВИЧ-ассоциированная лимфома (СПИД-ассоциированная лимфома)

Люди, живущие с ВИЧ (ЛЖВ), имеют повышенный риск формирования злокачественных новообразований из клеток лимфатической системы. В этой группе онкопатологии встречаются в 30-100 раз чаще, чем в среднем в популяции. На стадии вторичных заболеваний (СПИД) опухоли диагностируются у 6-18% пациентов, мужчины болеют чаще женщин. Учитывая высокую распространенность инфекции и сложности в лечении онкологических заболеваний на фоне иммуносупрессии, ВИЧ-ассоциированные лимфомы представляют серьезную проблему в современной онкогематологии.

Распространенность ВИЧ в России составляет 797 случаев на 100 тыс. населения. За последние годы РФ вошла в пятерку стран с самой высокой скоростью распространения вируса, что вызывает серьезные опасения у врачей. ВИЧ принимает участие в индукции онкогенеза и провоцирует изменения в иммунной системе, на фоне которых увеличивается вероятность развития новообразований. Факторы риска появления ВИЧ-ассоциированной лимфомы:

• Отказ от лечения ВИЧ. У людей, которые не получают антиретровирусную терапию (АРТ), быстрее прогрессирует иммуносупрессия, в результате чего нарушается функция естественного противоопухолевого иммунитета. При падении уровня CD4-клеток вследствие отсутствия терапии или отказа от нее риск развития опухоли возрастает в 4-6 раз.
• Коинфекция онкогенными вирусами. Наиболее изучена роль вируса Эпштейна-Барр, который определяется у 23% пациентов с ВИЧ-ассоциированными лимфомами, прежде всего при крупноклеточной опухоли и первичном поражении ЦНС. Также подтверждена негативная роль герпесвирусов 8-го типа.
• Генетическая предрасположенность. Пациенты с ВИЧ с мутацией фактора стромальных клеток SDF-1 находятся в группе повышенного риска развития онкопатологии. Напротив, при гетерозиготной мутации рецептора CCR-D32 вероятность лимфопролиферативных заболеваний снижается.

Механизм развития ВИЧ-ассоциированной лимфомы многогранен и недостаточно изучен. К основным звеньям патогенеза относят хроническую антигенную стимуляцию, снижение мониторинговой активности иммунитета, усиление сигнального пути активации В-клеток на фоне возрастающей вирусной нагрузки. Важная роль отводится специфическим протеинам ВИЧ, которые нарушают экспрессию генов, влияют на выработку иммуноглобулинов, вызывают опосредованное повреждение ДНК.

На фоне длительно существующей ВИЧ-инфекции происходит дерегуляция В-лимфоцитов, которая в 8-10 раз увеличивает шансы развития неходжкинских лимфом (НХЛ). Критерием активности этого процесса выступает повышение концентрации легких цепей в сыворотке крови, увеличение уровня интерлейкинов 6 и 10. В группе ВИЧ-инфицированных людей чаще встречаются агрессивные В-клеточные опухоли без лейкемизации, а хронический лимфобластный лейкоз и Т-клеточные лимфомы развиваются редко.

Для ВИЧ-ассоциированных лимфом характерно экстранодальное расположение. Чаще всего они локализуются в желудочно-кишечном тракте, печени, костном мозге, органах центральной нервной системы. Опухолевое поражение лимфатических узлов наблюдается только у трети больных. В практической онкологии при постановке диагноза используют классификацию ВОЗ (2016), согласно которой выделяют 3 группы заболеваний:

• Лимфомы, которые ассоциированы с ВИЧ: диффузная В-крупноклеточная, центробластная, иммунобластная, лимфома Беркитта, экстранодальная MALT-лимфома, периферическая Т-клеточная лимфома.
• Лимфомы, более специфичные для ВИЧ-инфекции: первичная выпотная, плазмобластная лимфома ротовой полости.
• Лимфомы, которые встречаются при других иммунодефицитных состояниях.

ВИЧ-ассоциированная лимфома

Клинические проявления болезни варьируют в зависимости от расположения опухоли, ее размеров, степени агрессивности. Симптоматика ВИЧ-ассоциированных новообразований не отличается от признаков онкопатологии у людей, которые не инфицированы вирусом иммунодефицита. Первые симптомы болезни ⎼ слабость, повышение температуры тела, потливость и снижение веса ⎼ зачастую остаются незамеченными, поскольку встречаются у большинства пациентов с ВИЧ.

Если лимфома поражает поверхностные лимфатические узлы, пациент может самостоятельно обнаружить опухоль – плотный узел, который чаще всего локализован в области шеи, подмышечной впадины, паховой зоны. Сначала образование эластичное, гладкое и подвижное. По мере прогрессирования патологии опухоль приобретает бугристую поверхность, спаивается с окружающими тканями.

При ВИЧ-ассоциированной лимфоме в ЖКТ пациенты жалуются на тошноту, метеоризм, боли в животе, тяжесть в левом или правом подреберье. Поражение органов мочевыделительной системы чревато задержкой мочеиспускания, болезненными позывами. При расположении опухоли в грудной полости возникает одышка, чувство стеснения в груди, набухание шейных вен. Вовлечение в процесс ЦНС проявляется хроническими головными болями, атаксией, зрительными расстройствами.

ВИЧ-ассоциированная лимфома отличается агрессивным течением и ранним метастазированием в кости, головной мозг. Чем ниже исходный уровень CD4-клеток, тем выше риск осложнений и неблагоприятных последствий. Осложнения лимфопролиферативных опухолей обусловлены сдавлением соседних органов, развитием кахексии, дальнейшим угнетением иммунитета, что способствует обострению или присоединению оппортунистических инфекций.

Характер осложнений обусловлен локализацией новообразования. Поражение ЦНС чревато параличами, нарушениями чувствительности, гидроцефалией, геморрагическим инсультом. При локализации опухоли в органах живота есть риск развития кишечной непроходимости, механической желтухи, разрыва селезенки. Разрастание опухолевой ткани в верхних отделах ЖКТ вызывает нарушения глотания (дисфагию), затруднения дыхания.

Учитывая высокую вероятность онкологических болезней при ВИЧ, от врача-инфекциониста требуется повышенная настороженность. При появлении у ЛЖВ лихорадки, лимфаденопатии, интоксикации и других необъяснимых симптомов показана расширенная диагностика. Обследование таких пациентов проводится врачам-онкологом или онкогематологом. Поскольку физикальные признаки неспецифичны, решающую роль играют следующие методы диагностики:

• Инструментальная визуализация. Для выявления опухолевой массы назначается УЗИ лимфоузлов и брюшной полости, рентгенография органов живота и грудной клетки, КТ головного мозга и других отделов тела. Уточнение диагноза проводится по результатам МРТ, ПЭТ. Для диагностики метастазов применяется сцинтиграфия костей, лимфосцинтиграфия.
• Биопсия опухоли. Диагноз лимфомы верифицируется по результатам морфологического и иммуногистохимического исследования. Анализы определяют тип клеток, из которых состоит новообразование, степень их дифференцировки и агрессивности. Стадирование проводится по системе Ann Arbor, Murphy. При экстранодальном расположении опухоли обязательно выполняется биопсия регионарных лимфоузлов.
• Анализы крови. В гемограмме определяют анемию, тромбоцитопению, лейкопению, тяжесть которой зависит от стадии ВИЧ-инфекции. В биохимическом анализе наблюдается повышение лактатдегидрогеназы – типичный признак лимфомы, увеличение показателей почечных и печеночных проб. Для исследования уровня CD4 проводится иммунограмма, вирусную нагрузку определяют с помощью ПЦР-теста.

Дифференциальная диагностика

До получения результатов гистологического исследования ВИЧ-ассоциированную лимфому необходимо отличать от внелегочного туберкулеза, метастазов солидных новообразований, доброкачественных опухолей. Дифференциальная диагностика также проводится с лимфогранулематозом, лимфаденопатией при системных заболеваниях соединительной ткани, цитомегаловирусной инфекции и других видах инфекционных болезней.

Химиотерапия при лимфоме

При лимфопролиферативных заболеваниях используется полихимиотерапия (ПХТ), которую по показаниям сочетают с иммунной и таргетной терапией. Выбор схемы ПХТ проводится по тем же принципам, что и для ВИЧ-отрицательных пациентов. Учитывая высокую частоту агрессивных ВИЧ-ассоциированных лимфом, применяются интенсивные варианты терапии: блоковое лечение, DHAP, ESHAP, R-CHOEP, предфаза с дексаметазоном и циклофосфаном.

В дополнение к химиотерапии назначается лучевая терапия, которая направлена на закрепление ремиссии, уничтожение оставшихся злокачественных клеток. Облучение проводится по всей зоне экстранодального поражения или в области злокачественно измененных лимфатических узлов. Дозы радиотерапии определяются индивидуально с учетом вида лимфомы, ее стадии и степени агрессивности.

ВИЧ-ассоциированное онкологическое заболевание требует применения антиретровирусных лекарств, которые принимаются одновременно с ПХТ или после завершения курса. Пациентам назначают сопроводительную терапию: профилактику синдрома опухолевого лизиса, трансфузии для коррекции показателей периферической крови, введение гранулоцитарных колониестимулирующих факторов при агранулоцитозе. Присоединение инфекций требует применения антибиотиков, антимикотиков.

Люди, живущие с ВИЧ, относятся к группе высокого риска, поэтому показатель 2-летней выживаемости составляет 50%. Лимфомы – непосредственная причина 7% всех смертей у пациентов с ВИЧ и СПИДом. Прогноз определяется стадией онкопатологии, степенью угнетения иммунной функции, своевременностью и полнотой лечения. Основная профилактика лимфопролиферативных заболеваний при иммунодефиците – пожизненный прием антиретровирусных препаратов для контроля ВИЧ-инфекции.